Die zentrale Frage beim Management von Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose ist, ob der Patient tatsächlich asymptomatisch ist. Denn die Betroffenen zeigen häufig neuropsychologische Funktionseinbußen der Aufmerksamkeit und Konzentration, des Gedächtnisses sowie der exekutiven Funktionen.
Von Irene Mlekusch
Mit zunehmendem Alter finden sich immer häufiger Duplexsonographisch darstellbare Veränderungen im Bereich der extracraniellen Carotiden. Nur jeder Zehnte der über 75-Jährigen hat völlig unauffällige Carotiden. Dafür lassen sich mit zunehmendem Alter höhergradige Stenosen mit mehr als 70 Prozent Lumenreduktion darstellen, die bei fehlender korrespondierender ischämischer permanenter oder temporärer Schlaganfallsymptomatik als asymptomatisch bezeichnet werden. Obwohl eine vorliegende höhergradige Stenose mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko einhergeht, finden sich umgekehrt bei nur etwa 20 Prozent der Patienten mit zerebrovaskulärem Schlaganfall auch hämodynamisch relevante Veränderungen im Bereich der extracraniellen Carotiden.
„Bis zu 90 Prozent der Patienten mit höhergradigen asymptomatischen Carotisstenosen sind mit dem jeweiligen best medical treatment besser versorgt als mit einer Intervention oder Operation, was in zahlreichen Studien belegt wurde“, sagt Univ. Prof. Martin Schillinger von der Klinischen Abteilung für Angiologie der Universitätsklinik für Innere Medizin II in Wien. Jeder Patient sollte eine seinem Risikoprofil entsprechende pharmakologische Therapie erhalten, wobei das Hauptaugenmerk auf der Optimierung des kardiovaskulären Risikoprofils liegt. Unter dem Terminus „best medical treatment“ versteht man im Allgemeinen die Verschreibungs-treue Einnahme von Statinen und Thrombozyten-Aggregationshemmern. Häufig ist auch eine Verschreibung von Betablockern und RAAS-Antagonisten sowie eine regelmäßige Duplex-sonographische Verlaufskontrolle der extracraniellen Carotiden sinnvoll. Als Herausforderung in der Patientenführung stellt sich häufig die Motivation der Patienten zu einer nachhaltigen Änderung ihres Lebensstils dar, vor allem wenn diese adipös sind oder rauchen.
Schillinger formuliert als zentrale Frage beim Management von Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose, ob der Patient wirklich asymptomatisch ist. Denn Patienten mit asymptomatischen höhergradigen Carotisstenosen zeigen häufig neuropsychologische Funktionseinbußen der Aufmerksamkeit und Konzentration, des Gedächtnisses, der exekutiven Funktionen und sogar der subjektiven Befindlichkeit. Univ. Prof. Gustav Fraedrich, Direktor der Universitätsklinik für Gefäßchirurgie an der Medizinischen Universität Innsbruck, empfiehlt zur Verifizierung einer asymptomatischen Stenose den Ausschluss eines stummen Infarktes durch Schnitt-Bildgebung.
„Das Spontanrisiko, einen Schlaganfall zu erleiden, liegt pro Jahr unter einem Prozent. Dem gegenüber steht ein Operationsrisiko von in etwa zwei Prozent“, erklärt Fraedrich. Dementsprechend ist für ihn die Indikation zur Operation bei einem Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose extrem zurückhaltend zu stellen. Liegt allerdings eine mehr als 90-prozentige Stenose vor oder konnte mittels halbjährlichen oder jährlichen Kontrollen eine rasche Progressionstendenz verifiziert werden, sollte dem Patienten die Option der chirurgischen oder interventionellen Behandlung nähergebracht werden. „Entscheidend ist der Plaque mit seiner Morphologie als Embolie-Streuquelle, da eine hämodynamische cerebrale Beeinträchtigung bei asymptomatischen Carotisstenosen äußerst selten vorliegt“, so Fraedrich. Dabei bedarf es einer sehr differenzierten Diagnose, um einen vulnerablen Plaque mit überwiegend weichen und/oder ulzerierten Anteilen darzustellen. „Der Sonographie und vor allem dem B‑Mode kommt hier eine besondere Bedeutung zu“, ergänzt Fraedrich und gibt an, dass der präoperative Carotisduplex als Bild-gebende Diagnostik normalerweise ausreicht.
An der Gefäßchirurgie in Innsbruck werden immerhin 98 Prozent der Carotis-Patienten allein aufgrund ihrer Duplexbefunde operiert. Auch bei kontralateralem Verschluss und höchstgradiger Carotisstenose liegt bei asymptomatischen Patienten eine Operationsindikation vor. „Außerdem muss auch auf die Wünsche und Ängste der Patienten eingegangen werden“, weiß Fraedrich. Denn das niedrige Spontanrisiko der asymptomatischen Carotisstenose ist nur dann gewährleistet, wenn der Patient compliant ist und seine Medikamente entsprechend der Verordnung einnimmt. In Innsbruck sind 20 bis 25 Prozent der an der Carotis operierten Patienten diejenigen mit einer asymptomatischen Carotisstenose.
Der gefäßchirurgische Eingriff an einer hochgradigen Carotisstenose ist seit mehr als 50 Jahren etabliert und gilt als Goldstandard. Fraedrich geht davon aus, dass in 15 Jahren die Eingriffe an der Carotis um 40 Prozent steigen werden. Seit mehr als zehn Jahren wird auch die Carotis-Stentimplantation in vielen Zentren weltweit angeboten und untersucht. „Vor allem junge Patienten mit höchst-gradigen, asymptomatischen Carotisstenosen sollten das Behandlungszentrum gut wählen, da zwischen den Zentren eine große Variabilität herrscht“, betont Schillinger. Fraedrich wiederum sieht den Nutzen des Stents insgesamt gering und gibt zu bedenken, dass der Interventionist in seiner Arbeit extrem gut sein muss: „Evidenzbasiert hat sich der Stent bei der symptomatischen Carotisstenose nicht als überlegen gezeigt. Für die Stentbehandlung asymptomatischer Stenosen liegen wenig Daten vor.“ Für den Patienten steht augenscheinlich die Behandlung durch einen guten Interventionisten im Vordergrund. Erst in zweiter Linie scheint es wichtig zu sein, ob dies nun chirurgisch oder endovaskulär-interventionell erfolgt.
Bei stark verkalkten Läsionen ist eindeutig der chirurgischen Methode der Vorzug zu geben. Bei Tandemstenosen, vor-operiertem Hals, nach Bestrahlungen, sehr proximalen oder sehr distalen Läsionen sowie bei der Behandlung von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit, die aufgrund einer rezenten Stent-Implantation im Herzkranzgebiet schon die Indikation zur dualen Plättchenhemmung mitbringen, ist die endovaskuläre Methode anzudenken. „Aus interventioneller Sicht entscheiden die Zugangsgefäße und das Alter des Patienten, wobei jüngere Patienten eher von einer Stent-PTA profitieren“, so Schillinger.
Behält der behandelnde Arzt das Ziel vor Augen, dass es bei Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose um eine Insult-Prävention geht, so muss jeder Fall individuell und in Absprache mit dem Patienten betrachtet werden. Schillinger sieht die interdisziplinäre Kooperation als Garantie für eine geeignete Patientenselektion und somit eine niedrigere Komplikationsrate. Vorrangig sollte die individuell richtige Behandlungsmodalität für jeden einzelnen Patienten gefunden werden.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 6 /25.03.2012