Caro­tisstenose: Asym­pto­ma­tisch mit Symptomen?

25.03.2012 | Medizin

Die zen­trale Frage beim Manage­ment von Pati­en­ten mit asym­pto­ma­ti­scher Caro­tisstenose ist, ob der Pati­ent tat­säch­lich asym­pto­ma­tisch ist. Denn die Betrof­fe­nen zei­gen häu­fig neu­ro­psy­cho­lo­gi­sche Funk­ti­ons­ein­bu­ßen der Auf­merk­sam­keit und Kon­zen­tra­tion, des Gedächt­nis­ses sowie der exe­ku­ti­ven Funk­tio­nen.
Von Irene Mle­kusch

Mit zuneh­men­dem Alter fin­den sich immer häu­fi­ger Duplex­so­no­gra­phisch dar­stell­bare Ver­än­de­run­gen im Bereich der extra­cra­ni­el­len Caro­ti­den. Nur jeder Zehnte der über 75-Jäh­ri­gen hat völ­lig unauf­fäl­lige Caro­ti­den. Dafür las­sen sich mit zuneh­men­dem Alter höher­gra­dige Steno­sen mit mehr als 70 Pro­zent Lumen­re­duk­tion dar­stel­len, die bei feh­len­der kor­re­spon­die­ren­der ischä­mi­scher per­ma­nen­ter oder tem­po­rä­rer Schlag­an­fall­sym­pto­ma­tik als asym­pto­ma­tisch bezeich­net wer­den. Obwohl eine vor­lie­gende höher­gra­dige Stenose mit einem erhöh­ten Schlag­an­fall­ri­siko ein­her­geht, fin­den sich umge­kehrt bei nur etwa 20 Pro­zent der Pati­en­ten mit zere­bro­vasku­lä­rem Schlag­an­fall auch hämo­dy­na­misch rele­vante Ver­än­de­run­gen im Bereich der extra­cra­ni­el­len Carotiden.

„Bis zu 90 Pro­zent der Pati­en­ten mit höher­gra­di­gen asym­pto­ma­ti­schen Caro­tissteno­sen sind mit dem jewei­li­gen best medi­cal tre­at­ment bes­ser ver­sorgt als mit einer Inter­ven­tion oder Ope­ra­tion, was in zahl­rei­chen Stu­dien belegt wurde“, sagt Univ. Prof. Mar­tin Schil­lin­ger von der Kli­ni­schen Abtei­lung für Angio­lo­gie der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II in Wien. Jeder Pati­ent sollte eine sei­nem Risi­ko­pro­fil ent­spre­chende phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie erhal­ten, wobei das Haupt­au­gen­merk auf der Opti­mie­rung des kar­dio­vasku­lä­ren Risi­ko­pro­fils liegt. Unter dem Ter­mi­nus „best medi­cal tre­at­ment“ ver­steht man im All­ge­mei­nen die Ver­schrei­bungs-treue Ein­nahme von Sta­ti­nen und Throm­bo­zy­ten-Aggre­ga­ti­ons­hem­mern. Häu­fig ist auch eine Ver­schrei­bung von Beta­blo­ckern und RAAS-Ant­ago­nis­ten sowie eine regel­mä­ßige Duplex-sono­gra­phi­sche Ver­laufs­kon­trolle der extra­cra­ni­el­len Caro­ti­den sinn­voll. Als Her­aus­for­de­rung in der Pati­en­ten­füh­rung stellt sich häu­fig die Moti­va­tion der Pati­en­ten zu einer nach­hal­ti­gen Ände­rung ihres Lebens­stils dar, vor allem wenn diese adi­pös sind oder rauchen.

Schil­lin­ger for­mu­liert als zen­trale Frage beim Manage­ment von Pati­en­ten mit asym­pto­ma­ti­scher Caro­tisstenose, ob der Pati­ent wirk­lich asym­pto­ma­tisch ist. Denn Pati­en­ten mit asym­pto­ma­ti­schen höher­gra­di­gen Caro­tissteno­sen zei­gen häu­fig neu­ro­psy­cho­lo­gi­sche Funk­ti­ons­ein­bu­ßen der Auf­merk­sam­keit und Kon­zen­tra­tion, des Gedächt­nis­ses, der exe­ku­ti­ven Funk­tio­nen und sogar der sub­jek­ti­ven Befind­lich­keit. Univ. Prof. Gus­tav Fra­ed­rich, Direk­tor der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Gefäß­chir­ur­gie an der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck, emp­fiehlt zur Veri­fi­zie­rung einer asym­pto­ma­ti­schen Stenose den Aus­schluss eines stum­men Infark­tes durch Schnitt-Bildgebung.

„Das Spon­tan­ri­siko, einen Schlag­an­fall zu erlei­den, liegt pro Jahr unter einem Pro­zent. Dem gegen­über steht ein Ope­ra­ti­ons­ri­siko von in etwa zwei Pro­zent“, erklärt Fra­ed­rich. Dem­entspre­chend ist für ihn die Indi­ka­tion zur Ope­ra­tion bei einem Pati­en­ten mit asym­pto­ma­ti­scher Caro­tisstenose extrem zurück­hal­tend zu stel­len. Liegt aller­dings eine mehr als 90-pro­zen­tige Stenose vor oder konnte mit­tels halb­jähr­li­chen oder jähr­li­chen Kon­trol­len eine rasche Pro­gres­si­ons­ten­denz veri­fi­ziert wer­den, sollte dem Pati­en­ten die Option der chir­ur­gi­schen oder inter­ven­tio­nel­len Behand­lung näher­ge­bracht wer­den. „Ent­schei­dend ist der Plaque mit sei­ner Mor­pho­lo­gie als Embo­lie-Streu­quelle, da eine hämo­dy­na­mi­sche cere­brale Beein­träch­ti­gung bei asym­pto­ma­ti­schen Caro­tissteno­sen äußerst sel­ten vor­liegt“, so Fra­ed­rich. Dabei bedarf es einer sehr dif­fe­ren­zier­ten Dia­gnose, um einen vul­nerablen Plaque mit über­wie­gend wei­chen und/​oder ulze­rier­ten Antei­len dar­zu­stel­len. „Der Sono­gra­phie und vor allem dem B‑Mode kommt hier eine beson­dere Bedeu­tung zu“, ergänzt Fra­ed­rich und gibt an, dass der prä­ope­ra­tive Caro­tis­du­plex als Bild-gebende Dia­gnos­tik nor­ma­ler­weise ausreicht.

An der Gefäß­chir­ur­gie in Inns­bruck wer­den immer­hin 98 Pro­zent der Caro­tis-Pati­en­ten allein auf­grund ihrer Duplex­be­funde ope­riert. Auch bei kon­tralate­ra­lem Ver­schluss und höchst­gra­di­ger Caro­tisstenose liegt bei asym­pto­ma­ti­schen Pati­en­ten eine Ope­ra­ti­ons­in­di­ka­tion vor. „Außer­dem muss auch auf die Wün­sche und Ängste der Pati­en­ten ein­ge­gan­gen wer­den“, weiß Fra­ed­rich. Denn das nied­rige Spon­tan­ri­siko der asym­pto­ma­ti­schen Caro­tisstenose ist nur dann gewähr­leis­tet, wenn der Pati­ent com­pli­ant ist und seine Medi­ka­mente ent­spre­chend der Ver­ord­nung ein­nimmt. In Inns­bruck sind 20 bis 25 Pro­zent der an der Caro­tis ope­rier­ten Pati­en­ten die­je­ni­gen mit einer asym­pto­ma­ti­schen Caro­tisstenose.

Der gefäß­chir­ur­gi­sche Ein­griff an einer hoch­gra­di­gen Caro­tisstenose ist seit mehr als 50 Jah­ren eta­bliert und gilt als Gold­stan­dard. Fra­ed­rich geht davon aus, dass in 15 Jah­ren die Ein­griffe an der Caro­tis um 40 Pro­zent stei­gen wer­den. Seit mehr als zehn Jah­ren wird auch die Caro­tis-Stentim­plan­ta­tion in vie­len Zen­tren welt­weit ange­bo­ten und unter­sucht. „Vor allem junge Pati­en­ten mit höchst-gra­di­gen, asym­pto­ma­ti­schen Caro­tissteno­sen soll­ten das Behand­lungs­zen­trum gut wäh­len, da zwi­schen den Zen­tren eine große Varia­bi­li­tät herrscht“, betont Schil­lin­ger. Fra­ed­rich wie­derum sieht den Nut­zen des Stents ins­ge­samt gering und gibt zu beden­ken, dass der Inter­ven­tio­nist in sei­ner Arbeit extrem gut sein muss: „Evi­denz­ba­siert hat sich der Stent bei der sym­pto­ma­ti­schen Caro­tisstenose nicht als über­le­gen gezeigt. Für die Stent­be­hand­lung asym­pto­ma­ti­scher Steno­sen lie­gen wenig Daten vor.“ Für den Pati­en­ten steht augen­schein­lich die Behand­lung durch einen guten Inter­ven­tio­nis­ten im Vor­der­grund. Erst in zwei­ter Linie scheint es wich­tig zu sein, ob dies nun chir­ur­gisch oder endo­vasku­lär-inter­ven­tio­nell erfolgt.

Bei stark ver­kalk­ten Läsio­nen ist ein­deu­tig der chir­ur­gi­schen Methode der Vor­zug zu geben. Bei Tan­dems­teno­sen, vor-ope­rier­tem Hals, nach Bestrah­lun­gen, sehr pro­xi­ma­len oder sehr dista­len Läsio­nen sowie bei der Behand­lung von Pati­en­ten mit einer koro­na­ren Herz­krank­heit, die auf­grund einer rezen­ten Stent-Implan­ta­tion im Herz­kranz­ge­biet schon die Indi­ka­tion zur dua­len Plätt­chen­hem­mung mit­brin­gen, ist die endo­vasku­läre Methode anzu­den­ken. „Aus inter­ven­tio­nel­ler Sicht ent­schei­den die Zugangs­ge­fäße und das Alter des Pati­en­ten, wobei jün­gere Pati­en­ten eher von einer Stent-PTA pro­fi­tie­ren“, so Schillinger.

Behält der behan­delnde Arzt das Ziel vor Augen, dass es bei Pati­en­ten mit asym­pto­ma­ti­scher Caro­tisstenose um eine Insult-Prä­ven­tion geht, so muss jeder Fall indi­vi­du­ell und in Abspra­che mit dem Pati­en­ten betrach­tet wer­den. Schil­lin­ger sieht die inter­dis­zi­pli­näre Koope­ra­tion als Garan­tie für eine geeig­nete Pati­en­ten­se­lek­tion und somit eine nied­ri­gere Kom­pli­ka­ti­ons­rate. Vor­ran­gig sollte die indi­vi­du­ell rich­tige Behand­lungs­mo­da­li­tät für jeden ein­zel­nen Pati­en­ten gefun­den wer­den.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2012