Etwa fünf Prozent aller Fälle von chronischer Niereninsuffizienz sind auf übermäßigen Analgetika-Gebrauch zurückzuführen. Ein erhöhtes Risiko besteht vor allem bei der Einnahme von Kombinationspräparaten, wobei Frauen im Vergleich zu Männern insgesamt ein höheres Risiko haben. Von Elisabeth Gerstendorfer
Weil nicht-steroidale Antirheumatika durch Hemmung der Cyclooxygenase die Synthese von Prostaglandin-E2 blockieren, kommt es in der Niere bei übermäßigem Konsum zu Durchblutungsstörungen mit Kapillarsklerose und nachfolgenden Nekrosen von Nierenpapillen; die Harnproduktion wird reduziert. Während die gelegentliche Einnahme bei Zahnextraktion, Migräne oder anderen temporären Schmerzen in der gesunden Niere keine Schäden hervorruft, kann eine über mehrere Jahre hindurch bestehende Einnahme über mehrere Jahre zu einem Nachlassen der Nierenfunktion führen. Die kumulative Dosis für eine Analgetika-Nephropathie schwankt bei chronischen Analgetika-Abusern zwischen drei und zehn Kilogramm im Laufe des Lebens. „Das klingt zunächst viel“, sagt Univ. Prof. Walter Hermann Hörl, Leiter der Klinischen Abteilung für Nephrologie und Dialyse am AKH Wien. „Denkt man aber an ein Schmerzmittel mit 250mg eines Analgetikums, von dem pro Tag vier Tabletten eingenommen werden, so ist dies ein Gramm pro Tag, im Jahr 365 Gramm. Über einen Zeitraum von drei Jahren hat man bereits ein Kilogramm eingenommen“, so Hörl. Von übermäßiger Einnahme wird bereits ab 15 Tabletten pro Monat über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr gesprochen.
Hinzu kommt, dass Analgetika-Abuser häufig multipel belastet sind und Analgetika in Kombination mit anderen Medikamenten, die ebenfalls nierenschädigende Wirkungen haben können, einnehmen. Frauen haben im Vergleich zu Männern ein drei- bis fünfmal höheres Risiko für eine Analgetika-Nephropathie, auch weil ihr Analgetika-Konsum durchschnittlich höher ist als der von Männern, beispielsweise bedingt durch ein höheres Auftreten von Migräne sowie Menstruationsbeschwerden. „Frauen haben auch eher Bluthochdruck, Harnwegsinfekte und Stoffwechselstörungen, was ebenfalls einen Einfluss auf die Nierenfunktion hat. Die Analgetika-Nephropathie ist ein deutlich komplexeres Krankheitsbild als die frühere ,Analgetika-Niere‘. Heute spricht man vom Analgetika-Syndrom, bei dem Analgetika nur ein Teil der Ursache sind“, erklärt Hörl.
Gefährdeter Personenkreis
Besonders gefährdet für die Analgetika-assoziierte Niereninsuffizienz sind auch Patienten, die über mehrere Jahre Schmerzmittel benötigen. Leidet ein Sechsjähriger etwa an rheumatoider Arthritis, wird er im Laufe seines Patientenlebens über mehrere Jahrzehnte Schmerzmittel kumulieren. Wichtig ist, die kumulative Dosis zu reduzieren – etwa durch alternative Präparate. Bei rheumatischen Erkrankungen sind Basistherapeutika wie beispielsweise Methotrexat oder diverse Biologicals eine mögliche Alternative zu einer auf nicht-steroidale Antirheumatika basierten symptomatischen Therapie.
Neben Schädigungen der Niere können nicht-steroidale Antirheumatika bei chronischer Einnahme auch selbst Schmerzen hervorrufen – meist Kopfschmerzen – sodass ein Teufelskreislauf entsteht, wenn der Patient den Schmerz unwissentlich mit seiner Ursache, den Medikamenten, zu bekämpfen versucht. Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz besteht vor allem bei der Einnahme von Kombinationspräparaten. Für Monopräparate ist das Risiko eines Analgetika-assoziierten Nierenversagens deutlich geringer. Empfohlen werden Schmerzmittel mit den Einzelwirkstoffen Acetylsalicylsäure, Paracetamol oder Ibuprofen sowie Metamizol. Auch bei Kombinationen aus Acetylsalicylsäure mit Koffein oder mit Paracetamol sowie der Mischung aus Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Koffein sind bei entsprechender Dosierung keine Nierenschäden zu erwarten. „Auch Paracetamol und Metamizol können über eine COX-Hemmung Einschränkungen der Nierenfunktion auslösen, was vor allem bei der Dosierung berücksichtigt werden muss. Wird gleichzeitig viel Flüssigkeit eingenommen, sodass die Niere gut gespült wird, ist die Einnahme dieser beiden Substanzen als gutmütiger einzuschätzen als jene von nicht-steroidalen Antirheumatika oder Coxiben“, sagt ao. Univ. Prof. Andreas Sandner-Kiesling, Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Klinischen Abteilung für allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin der Medizinischen Universität Graz.
Entscheidender Parameter ist die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR), die das Gesamtvolumen des Primärharns misst, das von den Glomeruli pro Minute gefiltert wird. Die GFR sinkt bei Nephropathologien deutlich und dient auch zu ihrer Einteilung. Zentral sind zwei Grenzwerte: „Bei eingeschränkter Nierenfunktion, wenn also die GFR bei 50ml/min liegt oder darunter, sollte genau überlegt werden, ob Ausscheidungs-beeinträchtigende Medikamente gegeben werden oder nicht. Falls ja, sollte dies zuerst einmalig erfolgen und die Ausscheidungsfunktion des Patienten beobachtet werden“, so Sandner-Kiesling. Bleibt die GFR unverändert, kann das Medikament unter Beobachtung weiter gegeben werden. Sinkt beim Patienten die GFR weiterhin, muss die Gabe des Analgetikums abgebrochen werden. Sandner-Kiesling: „Liegt bereits eine schwere Niereninsuffizienz vor, ist die Möglichkeit an Schmerzmitteln hoch eingeschränkt. Bei einem Grenzwert von 30ml/min oder darunter dürfen keinesfalls nierenschädigende Medikamente verabreicht werden.“
Gängige Alternative sind Opioide, welche die Nierenfunktion nicht beeinträchtigen. Allerdings ist zu beachten, dass bei Niereninsuffizienz Dosisanpassungen erfolgen müssen. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 50ml/min) sollte bei Morphin etwa eine Dosisreduktion auf 75 Prozent erwogen werden. Eine engmaschige klinische Kontrolle ist notwendig, da beim Abbau von Morphin aktive Metaboliten zurückbleiben, die zwar wasserlöslich sind und über die gesunde Niere ausgeschieden werden. Bei schlechter Nierenfunktion häufen sie sich jedoch im Körper an. Auch unter Fentanyl kann es bei diesen Patienten zu einer Akkumulation und damit zum Auftreten von Sedierung bis hin zur Atemdepression kommen. „Bei der Gabe von Analgetika gilt es nach wie vor, sehr sensibel zu sein. Nimmt ein Patient über einen längeren Zeitraum Schmerzmittel, ist nicht nur zu hinterfragen, ob es sich um das richtige Medikament handelt, sondern ob die Einnahme wirklich notwendig ist“, resümiert Sandner-Kiesling. © Österreichische Ärztezeitung Nr. 22 / 25.11.2012