Ori­gi­nal­ar­beit: Gesund­heit ist nicht nur „Kos­ten­fak­tor”

25.04.2011 | Poli­tik

Alle Res­sorts – nicht nur der Gesund­heits­sek­tor per se – tra­gen Ver­ant­wor­tung dafür, dass die För­de­rung von Gesund­heit gerade in der gegen­wär­ti­gen Finanz- und Wirt­schafts­krise ein volks­wirt­schaft­lich pro­duk­ti­ves Poten­tial ist. Gesund­heit darf daher nicht län­ger ledig­lich als zusätz­li­cher „Kos­ten­fak­tor” betrach­tet wer­den. Public Health ist die Ant­wort auf diese gesamt­ge­sell­schaft­li­che Her­aus­for­de­rung.
Von Armin Fidler*

Nach Ansicht vie­ler Exper­ten befin­den wir uns an einem Wen­de­punkt für das Gesund­heits­we­sen: Hin­ter uns lie­gen die Para­dig­men des 19. und 20. Jahr­hun­derts, die neben dem medi­zi­ni­schen Fort­schritt auch den Zugang zur medi­zi­ni­schen Grund­ver­sor­gung gewähr­leis­tet haben. Ein Resul­tat die­ses medi­zi­ni­schen, medi­­­zi­­nisch-tech­­ni­­schen und phar­ma­ko­lo­gi­schen Fort­schritts war aber auch der Glaube, gewisse Patho­lo­gien völ­lig kon­trol­lie­ren, wenn nicht sogar eli­mi­nie­ren zu können.

Bit­tere Erfah­run­gen damit und neue wis­sen­schaft­li­che Erkennt­nisse um den holis­ti­schen Krank­heits­be­griff zei­gen, dass wir uns ver­mehrt auf gesell­schaft­li­che und soziale Deter­mi­nan­ten der Gesund­heit kon­zen­trie­ren müs­sen – und das ist eine der Haupt­auf­ga­ben von Public Health. Die Auf­fas­sung von Public Health hat sich gewal­tig erwei­tert: Wir ver­ste­hen jetzt bes­ser, wie soziale oder sogar gene­ti­sche Merk­male des Indi­vi­du­ums den Gesund­heits­sta­tus direkt beein­flus­sen kön­nen und wir wis­sen um glo­bale, epi­de­mio­lo­gi­sche und demo­gra­phi­sche Deter­mi­nan­ten, die auf die Gesund­heit der Gesamt­ge­sell­schaft Ein­fluss neh­men. Das inklu­diert auch Sek­­to­­ren-über­­­grei­­fende Pro­blem­stel­lun­gen wie Armut, Migra­tion oder Kli­ma­wech­sel.

Im Kon­text der Glo­ba­li­sie­rung ist auch die inter­na­tio­nale poli­ti­sche Stel­lung von Public Health gestie­gen und die Rele­vanz von Gesund­heit für die glo­bale öko­no­mi­sche Ent­wick­lung wird immer bes­ser ver­stan­den. In der Wer­te­skala von Bür­gern kommt der Stel­len­wert der Gesund­heit in den meis­ten Län­dern immer mehr zum Tra­gen. Zusätz­lich gibt es neue Her­aus­for­de­run­gen für das öffent­li­che Gesund­heits­we­sen, wie etwa die demo­gra­phi­sche und epi­de­mio­lo­gi­sche Tran­si­tion. Das Pro­blem der altern­den Gesell­schaf­ten ist eine nicht mehr auf­zu­hal­tende Ent­wick­lung, die gra­vie­rende Aus­wir­kun­gen auf die Gesun­d­heits- und Sozi­al­sys­teme der betrof­fe­nen Län­der hat.

Außer­dem ste­cken wir in einer Krise der natio­na­len und inter­na­tio­na­len Gesund­heits­fi­nan­zie­rung und sind mit Eng­päs­sen kon­fron­tiert, die den Zugang, die Fair­ness, die Qua­li­tät und die Nach­hal­tig­keit von Gesund­heits­sys­te­men limi­tie­ren. Soll­ten es die Län­der nicht schaf­fen, die der­zei­tige finan­zi­elle Krise zu meis­tern, wird mög­li­cher­weise die soziale Soli­da­ri­tät auf dem Spiel ste­hen. Par­al­lel dazu erle­ben wir die per­ma­nente glo­bale Gefahr und hohen öko­no­mi­schen Kos­ten von neuen, bis­her unbe­kann­ten Erre­gern, die Epi­de­mien und Pan­de­mien ver­ur­sa­chen, wie schon AIDS, SARS, Vogel­grippe und H1N1 gezeigt haben. Das sind epi­de­mio­lo­gi­sche und öko­no­mi­sche Her­aus­for­de­run­gen, die Län­der, supra­na­tio­nale Orga­ni­sa­tio­nen wie die EU aber auch inter­na­tio­nale Orga­ni­sa­tio­nen wie die WHO an den Rand ihrer Kapa­zi­tä­ten bringen.

Unsere Gesell­schaft kämpft gegen einen rapi­den Anstieg von chro­ni­schen Patho­lo­gien, inklu­sive psy­chi­schen Erkran­kun­gen, die nach Sicht der WHO in den „Bur­den of Disease”-Studien den höchs­ten Rang ein­neh­men und eine gewal­tige poten­ti­elle Kos­ten­falle dar­stel­len. Par­al­lel dazu fin­den wir in unse­rer Gesell­schaft eine höhere Inzi­denz – und viel­leicht auch eine höhere Tole­ranz – für soziale Ungleich­heit im Gesund­heits­be­reich. Unser Wis­sen um Gesund­heits­de­ter­mi­nan­ten – sowohl gene­ti­sche als auch Ver­­hal­­tens-gesteu­erte
Deter­mi­nan­ten – kom­pli­ziert außer­dem unsere Gesund­heits­po­li­tik und die best­mög­li­che Ver­tei­lung von Res­sour­cen. Wir soll­ten auch nicht die immer wei­ter stei­gen­den Erwar­tungs­hal­tun­gen von Kon­su­men­ten ver­ges­sen, vor allem wenn es um Qua­li­tät und Zugang zum Gesund­heits­sys­tem geht.

Unsere Gesund­heits­sys­teme sind auch mit inter­nen tech­ni­schen Her­aus­for­de­run­gen kon­fron­tiert – wie zum Bei­spiel kom­plexe, inva­sive, teure und oft ethisch frag­wür­dige medi­zi­ni­sche Tech­no­lo­gie. Infor­ma­ti­ons­tech­no­lo­gie, wie sie im Gesund­heits­we­sen ver­wen­det wird, wird in wei­ten Berei­chen der Bevöl­ke­rung mit Miss­trauen betrach­tet und kämpft zudem mit tech­ni­schen Pro­ble­men in ihrer Imple­men­tie­rung. Fast täg­li­che Neue­run­gen in der Phar­ma­ko­lo­gie, der Bio­tech­no­lo­gie und der Gene­tik berei­ten den im Gesund­heits­be­reich täti­gen Poli­ti­kern Kopf­zer­bre­chen. All diese kom­ple­xen tech­ni­schen Ent­wick­lun­gen und sozia­len Inter­ak­tio­nen machen es erfor­der­lich, eine neue Sicht­weise in der Gesund­heits­po­li­tik anzudenken.

In einer auf­ge­klär­ten und demo­kra­ti­schen Gesell­schaft müs­sen gesell­schaft­li­che Ziele gene­rell, aber beson­ders in der Gesund­heits­po­li­tik, nicht nur von Tech­no­kra­ten, son­dern auch von Bür­gern arti­ku­liert und ver­stan­den wer­den – das inklu­diert Pati­en­ten­rechte, die Betei­li­gung an der Ent­schei­dungs­fin­dung und die per­sön­li­che Gesund­heits­kom­pe­tenz. Das sind Ziele, die im wei­te­ren Sinne auch so in der neuen EU-Gesun­d­heits­­stra­­te­­gie for­mu­liert sind. Um das umzu­set­zen, brau­chen wir: a) ein bes­se­res Ver­ständ­nis für soziale Gesund­heits­de­ter­mi­nan­ten; b) die Aner­ken­nung der Gleich­heit im Zugang zum Gesund­heits­we­sen und c) lang­fris­tige Nach­hal­tig­keit im gesund­heits­öko­no­mi­schen Bereich. Um sol­che Ziele bes­ser arti­ku­lie­ren und rea­li­sie­ren zu kön­nen, müs­sen nach inter­na­tio­na­ler Erfah­rung nicht nur Gesund­heits­ex­per­ten und Gesund­heits­po­li­ti­ker, son­dern viel­mehr alle Sek­to­ren und Regie­rungs­be­rei­che in die Dis­kus­sion ein­ge­bun­den wer­den. Das bedeu­tet aber auch, dass neue Ver­bin­dun­gen und Part­ner­schaf­ten, weit über den tra­di­tio­nel­len Gesund­heits­sek­tor hin­aus geknüpft wer­den müs­sen. Um so ein moder­nes Public Health-Kon­­zept in die poli­ti­sche und tech­ni­sche Rea­li­tät umset­zen zu kön­nen, braucht es neue Insti­tu­tio­nen und soziale Inno­va­tio­nen und nicht nur die Eska­la­tion von moder­nen und teu­ren dia­gnos­ti­schen und kura­ti­ven Tech­no­lo­gien. Die Ver­hal­tens­öko­no­mie und auch die Evi­denz aus meh­re­ren Län­dern, die Vor­rei­ter für so eine enga­gierte Gesund­heits­po­li­tik waren, zei­gen, dass die Umset­zung die­ser ambi­tio­nier­ten Ziele ent­spre­chende poli­ti­sche und öko­no­mi­sche Sti­muli braucht.

Durch die öko­no­mi­sche Krise steigt der Druck auf Regie­run­gen, Kapa­zi­tät und Per­for­mance anzu­kur­beln. Um das zu errei­chen, kann man mit redu­zier­ten Bud­gets nur neue admi­nis­tra­tive Prak­ti­ken ein­füh­ren oder neue stra­te­gi­sche Quer­ver­bin­dun­gen schaf­fen – oft mit Akteu­ren, die bis­her nichts mit dem öffent­li­chen Bereich oder dem Gesund­heits­we­sen per se zu tun hat­ten. Das heißt, dass es bes­sere Koor­di­na­tion mit Part­nern nach außen – und einen neuen inter­sek­to­ri­el­len Fokus und Koor­di­na­tion inner­halb des Regie­rungs­ka­bi­netts geben muss. Die­ser Sek­­to­­ren-über­­­grei­­fende Ansatz ist erfor­der­lich, um wich­tige Gesund­heits­ziele umset­zen zu kön­nen und mess­bare und repro­du­zier­bare Ergeb­nisse zu erzie­len. Andere Poli­tik­be­rei­che spie­len dabei eine wich­tige Rolle, wie etwa die Regional‑, For­­schungs- und Umwelt­po­li­tik, Arz­n­ei­­mi­t­­tel- und Lebens­mit­tel­vor­schrif­ten, die Koor­di­nie­rung der Sys­teme der sozia­len Sicher­heit sowie die Mit­ar­beit von Finanz­mi­nis­te­rien (Steu­ern und Abga­ben) für gesund­heits­po­li­ti­sche Inter­ven­tio­nen. Nur wenn Syn­er­gie­ef­fekte zwi­schen all die­sen für die Gesund­heit so wich­ti­gen Berei­chen voll genutzt wer­den, kann eine Erge­b­­nis-ori­en­­tierte Gesund­heits­po­li­tik auf natio­na­ler und inter­na­tio­na­ler Ebene erfolg­reich sein. Die Glo­ba­li­sie­rung im Bereich der Gesund­heit hat näm­lich zur Folge, dass auch die Außen- und Ent­wick­lungs­po­li­tik und sol­che auf den ers­ten Blick nicht invol­vierte Sek­to­ren wie der inter­na­tio­nale Han­del oder Tou­ris­mus ein­be­zo­gen wer­den müs­sen. Regio­nale und glo­bale Her­aus­for­de­run­gen haben oft auch Impli­ka­tio­nen für natio­nale Gesund­heits­sys­teme, wie etwa der demo­gra­phi­sche Wan­del in Europa oder etwa die fach­über­grei­fen­den Man­date der Lis­sa­bo­ner Ver­träge, wel­che die euro­päi­sche öko­no­mi­sche Kom­pe­ti­ti­vi­tät und Inno­va­ti­ons­kraft stär­ken sollen.

Par­al­lel dazu gibt es eine Ernst zu neh­mende glo­bale Kom­pli­ka­tion, etwa die der­zei­tige welt­weite finanz- wie wirt­schafts­po­li­ti­sche Pro­blem­lage. Um all diese Her­aus­for­de­run­gen gesund­heits­po­li­tisch bewäl­ti­gen zu kön­nen, brau­chen wir neue Per­spek­ti­ven für eine zeit­ge­mäße Gesund­heits­po­li­tik. Ein solch holis­ti­scher Ansatz, basie­rend auf einer moder­nen Auf­fas­sung von Public Health, braucht aber starke und nach­hal­tige poli­ti­sche Unter­stüt­zung. Und diese steht im Kon­trast zum bis­her vor­ran­gig behan­del­ten Akutversorgungs‑, Reha­­bi­­li­­ta­­ti­ons- und Pflegebereich.

All­jähr­li­che Repa­ra­tur­ver­su­che, die nur an den Sym­pto­men des „Gesund­heits­sys­tems“ anset­zen, sind der brei­ten Masse der Bevöl­ke­rung nicht mehr zu ver­mit­teln. Die Men­schen sind immer bes­ser über gesund­heits­po­li­ti­sche Belange infor­miert und in die­sem Bereich mün­dige Kon­su­men­ten gewor­den, die wis­sen wol­len, was ver­schie­dene Gesund­heits­po­li­ti­ken für jeden indi­vi­du­ell bedeu­ten. Zugleich steigt das Risiko der „unge­fil­ter­ten“ Infor­ma­tion aus Presse, Fern­se­hen und Inter­net, wel­che die Kon­su­men­ten häu­fig über­for­dert. Unsere Gesell­schaft braucht des­halb kom­pe­tente und unab­hän­gige Insti­tu­tio­nen im Gesund­heits­be­reich, die wis­sen­schaft­li­che Evi­denz auf­ar­bei­ten und rele­vante Infor­ma­tio­nen dis­se­mi­nie­ren und an Kon­su­men­ten und gesund­heits­po­li­ti­sche Ent­schei­dungs­trä­ger ver­mit­teln. Und das sollte nicht nur kli­ni­sche Infor­ma­tion sein, son­dern dem Laien auch Ver­ständ­nis für die ver­schie­de­nen Aspekte von Prä­ven­tion und Public Health ermöglichen.

Kon­su­men­ten müs­sen auch ihre Belange und Mei­nun­gen zum Gesund­heits­sys­tem ein­brin­gen und arti­ku­lie­ren kön­nen, was sie den­ken, was sie kön­nen, was sie brau­chen. Obwohl alle Ele­mente des Gesund­heits­sys­tems gene­rell zur Dis­kus­sion ste­hen sol­len, heißt das aber nicht, dass man an his­to­ri­schen Errun­gen­schaf­ten wie zum Bei­spiel am Risi­ko­pool und an der sozia­len Soli­da­ri­tät rüt­teln muss: Die grund­sätz­lich bestehende „Eigen­ver­ant­wor­tung“ der Kon­su­men­ten für ihre Gesund­heit sollte nicht dahin­ge­hend inter­pre­tiert wer­den, dass Ein­zelne aus der Soli­dar­ge­mein­schaft aus­ge­schlos­sen wer­den. Viel­mehr sollte die Qua­li­tät einer öko­no­misch erbrach­ten Gesund­heits­ver­sor­gung daran gemes­sen wer­den, wie Eigen­ver­ant­wor­tung des Ein­zel­nen mit gesell­schaft­li­cher Mit­ver­ant­wor­tung und Soli­da­ri­tät ver­bun­den wird.

Qua­li­tät sicht­bar machen

Der Bedeu­tungs­zu­wachs von Public Health in der Gesund­heits­po­li­tik hat dazu geführt, dass auch in die­sem Feld wis­sen­schaft­li­che und prak­ti­sche Metho­den zur Qua­li­täts­si­che­rung ent­wi­ckelt wur­den. Fol­ge­rich­tig muss aber dafür gesorgt wer­den, dass auch für den über­wie­gend nicht-medi­­­zi­­ni­­schen Bereich der Prä­ven­tion und Gesund­heits­för­de­rung ent­spre­chende Res­sour­cen für Qua­li­täts­si­che­rung bereit­ge­stellt wer­den. Wir brau­chen ver­bes­serte, ein­heit­li­che und ver­bind­li­che Kri­te­rien zur Qua­li­täts­si­che­rung von prä­ven­ti­ven und gesund­heits­för­dern­den Maß­nah­men und Pro­gramme, die uns dann auch inter­na­tio­nale Ver­glei­che und Ana­ly­sen unse­rer Per­for­mance auf die­sem Gebiet lie­fern kön­nen. Gleich­zei­tig muss die immer noch lücken­hafte Gesund­heits­be­richt­erstat­tung auf inter­na­tio­na­les Niveau geho­ben wer­den und mög­li­cher­weise um Gesun­d­heits­­­po­­ten­­tial-Fak­­to­­ren erwei­tert wer­den. Im inter­na­tio­na­len Ver­gleich gibt es in Öster­reich noch sehr wenige Daten, um gesund­heits­po­li­ti­sche Maß­nah­men, die auf Evi­denz basie­ren, pla­nen, ein­lei­ten und eva­lu­ie­ren zu können.

Trans­pa­renz in der Gesundheitsförderung

In den jewei­li­gen tech­ni­schen Res­sorts sollte es eine Bestands­auf­nahme geben, um zu sehen, ob Public Health schon jetzt Bestand­teil oder expli­zi­tes Ziel lau­fen­der oder geplan­ter Pro­gramme ist. Der Staat und öffent­li­che Insti­tu­tio­nen sind oft Res­­sort-über­­­grei­­fend in der Gesund­heits­för­de­rung und Prä­ven­tion aktiv, ohne dass es wahr­ge­nom­men wird (zum Bei­spiel: Agrar- und Ernäh­rungs­po­li­tik, Alko­hol- und Tabak­steu­ern, Bil­dung, Umwelt, Raum­pla­nung, Was­­ser- und Energiewirtschaft).

Wirt­schaft­li­che und auf Lebens­qua­li­tät bezo­gene Syn­er­gien in der Gesund­heits­po­li­tik kön­nen dann erzielt wer­den, wenn die Poli­tik gesamt­ge­sell­schaft­lich und mit Blick auf das Gemein­wohl gesund­heits­för­dernd und prä­ven­tiv denkt und han­delt. Wenn deut­lich wird, wie viel „Gesund­heit“ jetzt schon in ande­ren Poli­tik­fel­dern ent­hal­ten ist, könnte der Leit­ge­danke der WHO von einer durch­gän­gig „gesun­den Poli­tik“ als Alter­na­tive zur „Gesund­heits­po­li­tik“ tat­säch­lich Gestalt anneh­men. Dies bedarf aller­dings kon­kre­ter, Res­­sort-über­­­grei­­fen­­der Ziele oder Leit­li­nien für Public Health.

Public Health als Handlungsprinzip

Public Health, wie es als moder­nes Kon­zept inter­na­tio­nal ver­stan­den wird, kann nur als umfas­sende und gesamt­ge­sell­schaft­lich ver­ant­wor­tete Quer­schnitts­auf­gabe inter­pre­tiert wer­den. Alle Res­sorts – nicht nur der Gesund­heits­sek­tor per se – tra­gen Ver­ant­wor­tung dafür, dass die För­de­rung von Gesund­heit gerade in der gegen­wär­ti­gen Finanz- und Wirt­schafts­krise ein volks­wirt­schaft­lich pro­duk­ti­ves Poten­tial ist. Gesund­heit darf daher nicht län­ger ledig­lich als zusätz­li­cher „Kos­ten­fak­tor“ betrach­tet wer­den. Die „För­de­rung von Gesund­heit“ in allen Poli­tik­be­rei­chen („Health in All Poli­cies“) kann aller­dings nur als Sek­­to­­ren-über­­­grei­­fende Leis­tungs­auf­gabe und nicht als sin­gu­läre Res­sort­zu­stän­dig­keit gewähr­leis­tet wer­den. Um Res­­sort-über­­­grei­­fende Gesund­heits­ziele errei­chen zu kön­nen, soll­ten gesetz­li­che Rege­lun­gen nicht län­ger ein­di­men­sio­nal auf ein Res­sort fixiert blei­ben, son­dern im Ide­al­fall auf die Quer­schnitt­auf­gabe „Public Health“ aus­ge­rich­tet wer­den.

Um diese The­men auch umset­zen zu kön­nen, bedarf es einer Min­dest­vor­aus­set­zung an natio­na­ler Kapa­zi­tät im Bereich der Wis­sen­schaft und For­schung für Public Health. Einen ers­ten Schritt sollte die Erstel­lung eines umfas­sen­den öster­rei­chi­schen Public Health-Kon­­zepts dar­stel­len, ver­bun­den mit einer Stra­te­gie für deren Imple­men­tie­rung auf allen poli­ti­schen und tech­ni­schen Ebenen.

Öster­reich hat im Gesund­heits­be­reich viel erreicht. Den­noch stel­len inter­na­tio­nale Exper­ten eine gewisse Unaus­ge­gli­chen­heit fest – vor allem eine Dis­kre­panz zwi­schen dem Auf­wand an Res­sour­cen und unse­ren im inter­na­tio­na­len Ver­gleich beschei­de­nen Resul­ta­ten. Wir haben Zugang zu rela­tiv guter kli­ni­scher Ver­sor­gung und das schlägt sich auch in der all­ge­mei­nen Zufrie­den­heit der Bevöl­ke­rung mit dem kura­tiv medi­zi­ni­schen Sys­tem nie­der. Im Ver­hält­nis zu den Res­sour­cen Öster­reichs, als einem der reichs­ten Län­der in der OECD und der EU, und den hohen Aus­ga­ben im Gesund­heits­be­reich, errei­chen wir eigent­lich nur sehr durch­schnitt­li­che und eigent­lich unbe­frie­di­gende Resul­tate. Einer der Gründe dafür ist sicher­lich, dass eine inte­grierte, Sek­­to­­ren-über­­­grei­­fende Vision für Public Health hier­zu­lande von der Gesund­heits­po­li­tik mög­li­cher­weise noch nicht voll erkannt und daher noch nicht auf­ge­grif­fen wor­den ist. Um unsere Gesund­heits­re­sul­tate wei­ter zu maxi­mie­ren und den inter­na­tio­na­len Anschluss nicht zu ver­pas­sen, müs­sen wir Public Health und damit Gesund­heits­för­de­rung und Prä­ven­tion den­je­ni­gen Stel­len­wert in Öster­reich ein­räu­men, den sie in ande­ren Staa­ten – inklu­sive in unse­ren EU-Nach­­­bar­län­­dern – längst hat.

Lite­ra­tur beim Verfasser

*) Dr. Armin H. Fid­ler
Lead Advi­ser, Health Policy and Stra­tegy
Human Deve­lo­p­ment Net­work
The World Bank
www.worldbank.org

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2011