Kutane Neben­wir­kun­gen onko­lo­gi­scher The­ra­pien: Breit gefächert

10.04.2011 | Medizin

So viel­ge­stal­tig onko­lo­gi­sche The­ra­pien sich heute auch prä­sen­tie­ren mögen, Fol­gen­des ist ihnen gemein­sam: kutane Neben­wir­kun­gen, deren brei­tes Spek­trum vom Haar­aus­fall über Haut­rö­tung, Haut­tro­cken­heit und Juck­reiz, Nagel­ver­än­de­run­gen, Muco­si­tis, Pana­ri­tium und Rha­gaden der Akren bis zum Hand-Fuß-Syn­drom reicht.

„Was prak­tisch alle klas­si­schen Che­mo­the­ra­peu­tika und Zyto­sta­tika ein­schließ­lich Inter­fe­ron α ver­ur­sa­chen kön­nen, ist Haar­aus­fall, wobei man­che zu sofor­ti­gem und kom­plet­tem, andere nur zu teil­wei­sem Haar­aus­fall füh­ren“, erklärt Univ. Prof. Bea­trix Volc-Plat­zer, Vor­stand der Der­ma­to­lo­gi­schen Abtei­lung am SMZ Ost Donau­spi­tal Wien. Wei­ters zähl­ten eine sich lang­sam ent­wi­ckelnde Xerose, Nagel­ver­än­de­run­gen und Ver­än­de­run­gen der Schleim­häute zum Spek­trum der häu­figs­ten kuta­nen Neben­wir­kun­gen einer Chemotherapie.

Rosazea-ähn­li­che Erup­tio­nen hin­ge­gen wür­den typi­scher­weise im Zuge der neue­ren „tar­ge­ted the­ra­pies“ auf­tre­ten, also bei­spiels­weise bei der Behand­lung mit mono­k­lo­na­len Anti­kör­pern gegen EGFR, den soge­nann­ten small mole­cu­les oder Mono­ki­nase-Inhi­bi­to­ren. Das Grund­prin­zip die­ser The­ra­pie­for­men ist die Inhi­bi­tion des EGFR (epi­der­mal growth fac­tor recep­tor), der aber auch in den Zel­len der Epi­der­mis und vor allem im Haar­fol­li­kel­epi­thel reich­lich expri­miert wird, wodurch sich das Akne-forme oder Rosazea-ähn­li­che Erschei­nungs­bild der Aus­schläge erklärt. Des Wei­te­ren lit­ten die Pati­en­ten gehäuft unter Haut­tro­cken­heit und Pana­ri­tien. Rha­gaden an den Fin­gern könn­ten sowohl als Neben­wir­kung der „tar­ge­ted the­ra­pies“ als auch bei Behand­lung mit Taxa­nen auf­tre­ten, so Volc-Plat­zer. Auch Hand-Fuß-Syn­drome sind bei­spiels­weise bei Behand­lung mit Mul­tik­i­nasein­hi­bi­to­ren wie Sora­fenib, Anthr­acy­cli­nen oder mit dem 5‑FU-Deri­vat Cape­ci­ta­bine zu beobachten.

Univ. Prof. Josef Auböck, Lei­ter der der­ma­to­lo­gi­schen Abtei­lung am Kran­ken­haus Linz, fügt hinzu: „Nach der Ein­wir­kung von ioni­sie­ren­der Strahlung im Rah­men der Strah­len­the­ra­pie kann es zu Neben­wir­kun­gen an gesun­den Gewe­ben kom­men.“ Ioni­sie­rende Strah­lung erzeugt Zell­schä­den: Es wer­den alle Zell­kom­par­ti­mente in Mit­lei­den­schaft gezo­gen, vor­wie­gend aber die DNA. Das führt letzt­lich zum Zell­tod, dem Ver­lust der pro­li­fe­ra­ti­ven Kapa­zi­tät, Chro­mo­so­men­ano­ma­lien und Muta­tio­nen. Bevor­zugt wer­den Zel­len in der Tei­lungs­phase geschä­digt, wes­halb sich an Gewe­ben mit raschem Zell­tur­no­ver, wie Epi­der­mis oder Schleim­haut schon unmit­tel­bar nach der Bestrah­lung Wir­kun­gen zeigen.

Als unmit­tel­bare kli­ni­sche Folge stelle sich die akute Radi­oder­mi­tis ein. Diese akute Strah­len­re­ak­tion ver­laufe abhän­gig von Gesamt­do­sis, Frak­tio­nie­rung und Strah­len­qua­li­tät in unter­schied­li­cher Inten­si­tät und Aus­prä­gung, so Auböck. Die akute Radi­oder­mi­tis I° weist einen bipha­si­schen Ver­lauf auf; das initiale, hell­rote Frü­he­ry­them blasst nach zwei bis drei Tagen ab und wird ein bis zwei Wochen spä­ter von einem düs­ter­ro­ten Ery­them abge­löst, das nach wei­te­ren ein bis drei Wochen schwin­det und eine fle­ckige Hyper­pig­men­tie­rung hin­ter­lässt. Gleich­zei­tig wird die Haut – bedingt durch die Blo­ckade der Talg­drü­sen­ak­ti­vi­tät – vor­über­ge­hend tro­cken und schup­pig; dar­über hin­aus kommt es zu einem pas­sa­ge­ren Haarausfall.

Die akute Radi­oder­mi­tis II° ist cha­rak­te­ri­siert durch eine ent­zünd­li­che Rötung mit Ödem, dem Auf­tre­ten von Bläs­chen, Näs­sen und Krus­ten­bil­dung; spä­ter stel­len sich Hautatro­phie und ein per­ma­nen­ter Ver­lust der Haut­an­hangs­ge­bilde ein.

Bei der Radi­oder­mi­tis III° wird das bestrahlte Haut­areal nekro­tisch; es ent­steht ein soge­nann­tes aku­tes Rönt­gen­ul­kus, das nur lang­sam mit einer atro­phen Narbe abheilt. Die akute Strah­len­re­ak­tion ist in der Regel schmerz­haft; in den meis­ten Fäl­len kommt es sechs Wochen nach Been­di­gung der Strah­len­the­ra­pie zur kom­plet­ten Abheilung.

Wo der Strah­len­gang auf die Schleim­häute trifft, ent­steht eine Muko­si­tis. Diese setzt übli­cher­weise frü­her ein und ver­läuft kür­zer als die Reak­tion an der Haut. Die Muko­si­tis heilt in der Regel kom­plett ohne Lang­zeit­fol­gen ab. An der Nasen­schleim­haut kann es zu Blu­tun­gen oder zur „ver­stopf­ten Nase“ kom­men. Schleim­haut­lä­sio­nen im Mund kön­nen vor­über­ge­hend die Nah­rungs­auf­nahme erheb­lich einschränken.

Spät­fol­gen

Neben der aku­ten Radi­oder­mi­tis ist aber auch die chro­ni­sche Radi­oder­mi­tis immer wie­der zu beob­ach­ten. „An Gewe­ben mit einer lang­sa­men Zell­tei­lungs­rate wie sub­ku­ta­nem Fett­ge­webe, Bin­de­ge­webe und Blut­ge­fä­ßen mani­fes­tie­ren sich die Strah­len­ef­fekte erst Monate oder Jahre nach der Behand­lung“, erläu­tert Auböck. Es kommt zur Atro­phie aller Haut­schich­ten, zur Poi­ki­lo­der­mie (sche­ckige Hyper­pig­men­tie­rung, Telean­giek­ta­sien, Schup­pung, Xerose, Feh­len aller Haut­an­hangs­ge­bilde). Das bestrahlte Areal ent­wi­ckelt sich all­mäh­lich zu einem Locus min­o­ris resis­ten­tiae und wird ver­letz­lich gegen­über äuße­ren Noxen. Tro­phi­sche Stö­run­gen begüns­ti­gen den geschwü­ri­gen Zer­fall und die Aus­bil­dung eines chro­ni­schen Rönt­gen­ul­kus. In der Regel fun­gie­ren teils sogar tri­viale Trau­men (zum Bei­spiel UV-Licht, Frik­tion, Infek­tion) als Aus­lö­ser. Nach jah­re­lan­gem Ver­lauf tre­ten Rönt­gen­ke­ra­to­sen auf, aus denen sich im wei­te­ren Ver­lauf meist gut dif­fe­ren­zierte Plat­ten­epi­thel­kar­zi­nome ent­wi­ckeln kön­nen. „Mit den moder­nen Tech­ni­ken der frak­tio­nier­ten Rönt­gen­be­strah­lung soll­ten späte Haut­re­ak­tio­nen mit ischä­mi­schen Nekro­sen aller­dings zuneh­mend der Ver­gan­gen­heit ange­hö­ren“, betont der Experte.

Für Haut­ärzte ist dar­über hin­aus das Wis­sen um die „Radia­tion recall“ wich­tig. Dabei han­delt es sich um eine ent­zünd­li­che Reak­tion der Haut mit Bla­sen­bil­dung und Ero­sio­nen, die in frü­her bestrahl­ten Haut­area­len aber auch an Stel­len rezen­ter Son­nen­brände bei­spiels­weise durch Metho­trexat her­vor­ge­ru­fen wer­den kann, so Volc-Platzer.

Prä­ven­tion: inter­dis­zi­pli­näre Betreuung

Idea­ler­weise sollte jeder Pati­ent vor einer neue­ren Che­mo­the­ra­pie einem Der­ma­to­lo­gen vor­ge­stellt wer­den, plä­diert Volc-Plat­zer. Die­ser könne über die zu erwar­ten­den häu­figs­ten Neben­wir­kun­gen wie bei­spiels­weise Haut­tro­cken­heit auf­klä­ren und durch die Ver­schrei­bung von adäqua­ten, pfle­gen­den Externa vor­beu­gen. „Ist im Zuge der geplan­ten The­ra­pie ein Hand-Fuß-Syn­drom zu erwar­ten, muss der Pati­ent dar­über auf­ge­klärt wer­den, dass vor allem im Bereich der Fuß­soh­len die Horn­haut zu ent­fer­nen ist, da beson­ders an Druck­stel­len die typi­schen Bla­sen und Haut­ab­lö­sun­gen ent­ste­hen.“ Da spe­zi­ell die neue­ren The­ra­pie­mög­lich­kei­ten mit einer erhöh­ten Son­nen­brand­ge­fahr ein­her­ge­hen, ist die Ver­wen­dung eines Son­nen­schutz­mit­tels mit mitt­le­rem Son­nen­schutz­fak­tor bereits mit Beginn der The­ra­pie erfor­der­lich. Mitt­ler­weile gibt es erste Stu­di­en­ergeb­nisse zum beglei­ten­den, prä­ven­ti­ven Ein­satz von Tetra­zy­kli­nen bei The­ra­pien mit EGFR-Inhi­bi­to­ren. Volc-Plat­zer dazu: „Die Ein­nahme von Tetra­zy­kli­nen simul­tan zu The­ra­pie­be­ginn kann die Rosazea-ähn­li­chen Aus­schläge mil­dern, ohne die Wir­kung der The­ra­pie auf den Tumor zu beein­träch­ti­gen.“ Zur Pflege der Haut nach einer Bestrah­lung sei eine Lotion oder Milch mit küh­len­dem Effekt, die die Strah­len­wir­kung nicht beein­träch­tigt, empfehlenswert.

Mög­lich­kei­ten und Gren­zen der Therapie

Bei Haar­aus­fall und den ver­schie­de­nen Nagel­ver­än­de­run­gen wie Ver­fär­bung und Quer­strei­fung der Nägel ist kaum eine The­ra­pie mög­lich. Auch eine kom­plet­ten Destruk­tion des Nagels ist the­ra­peu­tisch nicht zu beein­flus­sen; in die­sem Fall muss man das Nach­wach­sen der Nägel abwar­ten. Bei ande­ren kuta­nen Neben­wir­kun­gen haben sich laut Volc-Plat­zer fol­gende Vor­ge­hens­wei­sen bewährt:

Bei den Rosazea-ähn­li­chen Erschei­nun­gen wird je nach Schwe­re­grad the­ra­piert. „Sind nur ein­zelne Papeln oder Pus­teln vor­han­den, reicht eine lokale The­ra­pie mit Zusatz von Ery­thro­my­cin oder Clin­da­my­cin aus. Juck­reiz kann durch hydro­cor­ti­son­hal­tige Cremes oder Cor­ti­son­cremes mitt­le­rer Stärke gelin­dert wer­den. Bei deut­li­cher aus­ge­präg­tem Erschei­nungs­bild mit Rötung wei­ter Teile des Gesich­tes und Schmerz­haf­tig­keit der Läsio­nen sind Tetra­zy­kline in glei­cher Dosie­rung wie in der Akne­be­hand­lung indi­ziert, wodurch im All­ge­mei­nen ein Rück­gang des Aus­schla­ges zu errei­chen ist. Sollte dies nicht aus­rei­chen, ste­hen sys­te­mi­sche Reti­no­ide (ana­log zur Akne­be­hand­lung) zur Ver­fü­gung. Eine zusätz­li­che kos­me­ti­sche Bera­tung ist für viele Pati­en­ten hilfreich.

Für die The­ra­pie von rha­ga­di­for­men Ekze­men haben sich vor allem fett­hal­tige Sal­ben in Kom­bi­na­tion mit über Nacht ange­leg­ten Ver­bän­den bewährt, mit und ohne Cortisonzusatz.

Bei Ent­zün­dun­gen im Bereich des Nagel­fal­zes (Pana­ri­tium) fin­det man nor­ma­ler­weise mit einer loka­len Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie das Aus­lan­gen; zum Ein­satz sollte vor allem Mupi­ro­cin kom­men, ergänzt durch anti­sep­ti­sche Maß­nah­men. Sys­te­mi­sche Anti­bio­tika sind übli­cher­weise nicht erforderlich.

Beim Hand-Fuß-Syn­drom kommt der Prä­ven­tion beson­dere Bedeu­tung zu. The­ra­peu­tisch kom­men bei mani­fes­ten Beschwer­den und Schmerz­haf­tig­keit cor­ti­son­hal­tige Sal­ben zum Ein­satz; vor allem fett­hal­tige Haut­schutz­sal­ben sind zu emp­feh­len. Essen­ti­ell ist hier die fett­hal­tige Salbengrundlage.

Läsio­nen der Mund­schleim­haut und Aph­then wer­den mit Mund­spü­lun­gen mit Sal­bei­tee, mit Adstrin­gen­tien und cor­ti­son­häl­ti­gen Haft­pas­ten behan­delt. Da spe­zi­fi­scher wirk­same Medi­ka­mente oft neben­wir­kungs­reich sind, sollte man nach Mög­lich­keit ver­su­chen, mit den genann­ten The­ra­pie­for­men das Aus­lan­gen zu fin­den. Nicht außer Acht las­sen darf man, dass Läsio­nen nicht nur an der Mund­schleim­haut, son­dern an allen Schleim­häu­ten des Kör­pers auf­tre­ten können.

„Der natür­li­che Ver­lauf der aku­ten Bestrah­lungs­re­ak­tion kann nicht modi­fi­ziert wer­den. Aber der Pati­ent kann eini­ges dazu bei­tra­gen, diese uner­wünsch­ten Fol­gen hint­an­zu­hal­ten und zu mil­dern“, wie Auböck her­vor­hebt. Dazu zählt etwa: die bestrahl­ten Areale frei tra­gen (keine scheu­ernde Klei­dung!), sich vor (Bagatell-)Verletzungen schüt­zen, extreme Hitze oder Kälte mei­den, selbst Behand­lung mit Sal­ben ist kri­tisch zu hin­ter­fra­gen. Ebenso sollte auf häu­fi­ges oder gar rigo­ro­ses Waschen der bestrahl­ten Areale in der aku­ten Phase ver­zich­tet wer­den. Die Pati­en­ten soll­ten vor der Bestrah­lung genau über die zu erwar­tende Strah­len­re­ak­tion auf­ge­klärt wer­den; beson­ders dar­über, dass die Radi­oder­mi­tis eine unver­meid­bare patho­bio­lo­gi­sche Reak­tion dar­stellt und kei­nes­falls als Behand­lungs­feh­ler oder Über­do­sie­rung zu deu­ten ist. Gut infor­mierte Pati­en­ten kom­men in der Regel sehr gut mit den Strah­len­re­ak­tio­nen auf der Haut zurecht. Nicht sel­ten sind sie sogar über­rascht, wenn diese weni­ger stark ver­lau­fen als befürchtet.

Län­ger­fris­tig: Resi­duen möglich

Der von Pati­en­ten oft gefürch­tete Haar­aus­fall bei Che­mo­the­ra­pie ist nach Abset­zen der­sel­ben in der Regel glück­li­cher­weise rever­si­bel; in sel­te­nen Fäl­len wie bei­spiels­weise bei extrem hoch­do­sier­ter Endo­xan­the­ra­pie kann er jedoch von Dauer sein.

Bei Pati­en­ten wie­derum, die im Lauf der The­ra­pie ein Hand-Fuß-Syn­drom ent­wi­ckel­ten, kön­nen län­ger­fris­tig Resi­duen im Sinne einer Hyper­äs­the­sie der Hand­flä­chen und Fuß­soh­len bestehen blei­ben. Auch klas­si­sche Zyto­sta­tika wie Car­bo­pla­tin oder Cis­pla­tin kön­nen zu poly­neu­ro­pa­thi­schen Beschwer­den führen.

Sollte im Zug einer onko­lo­gi­schen The­ra­pie eine toxi­sche epi­der­male Nekro­lyse als Neben­wir­kung auf­tre­ten, blei­ben unter Umstän­den Lang­zeit­ne­ben­wir­kun­gen im Sinne einer tro­cke­nen Mund­schleim­haut (Xeros­to­mie) oder Tro­cken­heit der Augen (Xero­ph­tal­mie) bestehen; auch Ver­nar­bun­gen im Bereich des Bin­de­haut­sa­ckes sind möglich.

Auch Pig­ment­ver­än­de­run­gen im Sinne post­ent­zünd­li­cher Ver­än­de­run­gen kön­nen über einen län­ge­ren Zeit­raum bestehen blei­ben, die­sen kann aber durch einen adäqua­ten Son­nen­schutz meist vor­ge­beugt wer­den.
MM

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 7 /​10.04.2011