Hor­mon­er­satz­the­ra­pie: Im Wan­del der Zeit

25.03.2011 | Medi­zin

Nach einem regel­rech­ten Boom der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie in den 1990ern kam es in den letz­ten Jah­ren nach gro­ßen Stu­dien zu einem mas­si­ven Rück­gang der Ver­schrei­bun­gen. Ein ver­meint­lich erhöh­tes Brust­krebs­ri­siko und das Aus­blei­ben von ver­mu­te­ten pro­tek­ti­ven Effek­ten sor­gen für kri­ti­sche Dis­kus­sio­nen.
Von Corina Pet­scha­cher

Für die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie ste­hen heute – im Gegen­satz zu den Anfän­gen – ver­schie­dene For­men der Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie zur Ver­fü­gung. Die Dar­rei­chungs­for­men rei­chen von trans­der­mal mit­tels Pflas­ter, Creme oder Gel über die Ein­nahme einer östro­gen­hal­ti­gen Pille bis hin zu Implan­ta­ten. Ges­ta­gene wer­den zusätz­lich meist in Form von Tablet­ten, sel­te­ner als Zäpf­chen eingenommen.

In den Anfän­gen der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie waren die Dosie­run­gen der ein­ge­setz­ten Hor­mone aus heu­ti­ger Sicht zu hoch, sodass in den letz­ten Jah­ren eine kon­ti­nu­ier­li­che Reduk­tion der Dosis statt­ge­fun­den hat. Damals war es die Regel, alle Frauen in den Wech­sel­jah­ren mit Hor­mo­nen zu behan­deln. Man dachte, dass man den Östro­gen­spie­gel auch im Alter so hoch wie bei eher jun­gen Frauen hal­ten sollte, um gesund und jung zu blei­ben. Außer­dem stellte man fest, dass Östro­gene sehr effek­tiv in Bezug auf die Osteo­­po­rose-Pro­­­phy­­laxe sind. Unter dem Aspekt der Frau­en­gesund­heit hat sich eine gene­relle The­ra­pie aller Frauen im Wech­sel als nicht rich­tig her­aus­ge­stellt, da die Dosen, die damals ange­wandt wur­den, Neben­wir­kun­gen wie ein erhöh­tes Throm­bo­se­ri­siko zeigten.

Heute gilt das Auf­tre­ten von Wech­­sel­­jah­­res-Beschwer­­den als ein­zige zuge­las­sene Indi­ka­tion für eine Hor­mon­er­satz­the­ra­pie. Zu den für die Wech­sel­jahre typi­schen Sym­pto­men zäh­len Hit­ze­wal­lun­gen, Schweiß­aus­brü­che, Herz­ra­sen, Schlaf­stö­run­gen, depres­sive Ver­stim­mung sowie Schei­den­tro­cken­heit und Libi­do­ver­lust – sie soll­ten behan­delt wer­den, wenn sie eine mas­sive Beein­träch­ti­gung der Lebens­qua­li­tät der betrof­fe­nen Frauen dar­stel­len. Die ein­ge­setz­ten Hor­mone lin­dern oder besei­ti­gen nach­weis­lich kli­mak­te­ri­sche Beschwer­den und beein­flus­sen so die Lebens­qua­li­tät posi­tiv. Zwar trägt die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie zur Osteo­po­ro­se­ver­mei­dung bei, die Vor­beu­gung einer Osteo­po­rose alleine ohne zusätz­li­che Sym­ptome stellt aber keine Indi­ka­tion zur The­ra­pie mit­tels Hor­mo­nen dar.

Ein­deu­tige Kon­tra­in­di­ka­tion für eine Hor­mon­er­satz­the­ra­pie stellt der Sta­tus nach einem hor­mon­ab­hän­gi­gen Tumor wie dem Mam­ma­kar­zi­nom oder Endo­me­tri­ums­kar­zi­nom dar. Bei einem bereits in der Ver­gan­gen­heit auf­ge­tre­te­nen oder neu ent­wi­ckel­ten throm­bo­em­bo­li­schen Gesche­hen, einer the­ra­pie­re­sis­ten­ten Hyper­to­nie oder einem Dia­be­tes mel­li­tus com­pli­ca­tus ist die The­ra­pie mit­tels Hor­mo­nen eben­falls kon­tra­in­di­ziert. Grund­sätz­lich gilt, vor The­ra­pie­be­ginn für jede Pati­en­tin indi­vi­du­ell die Vor- und Nach­teile einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie abzuwägen.

Zu Beginn der The­ra­pie wird ein Hor­mon­sta­tus erstellt und mit der nied­rigs­ten Dosie­rung, von der man sich eine Bes­se­rung der Sym­pto­ma­tik erhofft, begon­nen. Jedes halbe Jahr wird zur Kon­trolle ein Ultra­schall der Gebär­mut­ter­schleim­haut, ein­mal im Jahr eine Mam­mo­gra­phie durch­ge­führt. Die durch­schnitt­li­che Ein­nah­me­dauer der Hor­mone beträgt circa fünf Jahre. Nach etwa ein bis zwei Jah­ren wird ver­sucht, die Dosis zu redu­zie­ren und die The­ra­pie lang­sam auszuschleichen.

WHI-Stu­­die: Hor­mone und Brustkrebs

Für Auf­se­hen um die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie sorgte erst­mals im Jahr 2002 die Ver­öf­fent­li­chung der Ergeb­nisse einer pro­spek­ti­ven Lang­zeit­stu­die in den USA, der Women’s Health Initia­tive (WHI). Die Stu­die, die mehr als 161.000 Frauen zwi­schen 50 und 79 Jah­ren invol­vierte, beschäf­tigte sich mit Stra­te­gien zur Prä­ven­tion von Herz­er­kran­kun­gen, Brust- und Kolo­rek­tal­kar­zi­nom sowie von Frak­tu­ren bei post­me­no­pau­sa­len Frauen. Die Ergeb­nisse die­ser Stu­die führ­ten zum Beginn einer kon­tro­ver­si­el­len Dis­kus­sion über die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie, die bis heute anhält. So beschei­nig­ten die Stu­di­en­ergeb­nisse der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie eine mas­sive Erhö­hung der Brust­krebs­fälle und des Herz­in­farkt­ri­si­kos in der The­ra­pie­gruppe, was zu einem früh­zei­ti­gen Abbruch der Stu­die nach bereits fünf von ursprüng­lich geplan­ten acht Jah­ren führte.

Diese Inter­pre­ta­tion der Stu­di­en­da­ten wird jedoch von vie­len Wis­sen­schaft­lern und Gynä­ko­lo­gen in Frage gestellt. Der Teil der Stu­die, der sich mit den Aus­wir­kun­gen einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie auf die genann­ten Unter­su­chungs­ge­gen­stände beschäf­tigte, beinhal­tete zwei Stu­dien­arme: Einer­seits die Gruppe der Frauen mit noch intak­ter Gebär­mut­ter, die durch­ge­hend eine Östro­­gen-Ges­­ta­­gen-The­ra­­pie bezie­hungs­weise ein Pla­cebo erhiel­ten; ande­rer­seits die­je­ni­gen Frauen, denen die Gebär­mut­ter bereits ent­fernt wurde, die nur Östro­gene beka­men. Univ. Prof. Lud­wig Wildt vom Depart­ment Frau­en­heil­kunde der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck hält eine kri­ti­sche Aus­ein­an­der­set­zung mit den Daten, die die Stu­die her­vor­brachte, für „not­wen­dig“. Zur genaue­ren Inter­pre­ta­tion der Stu­di­en­ergeb­nisse müss­ten einige Dinge, die in der Öffent­lich­keit nicht genü­gend dis­ku­tiert wor­den seien, berück­sich­tigt wer­den. So seien alle Pati­en­tin­nen, die zu Beginn der Stu­die kata­lo­gi­siert wur­den, wäh­rend der gesam­ten Stu­di­en­dauer mit ver­folgt wor­den, auch wenn sie schon nach kur­zer Zeit gar nicht mehr teilnahmen.

Auch das Alter der teil­neh­men­den Frauen läge deut­lich über dem Durch­schnitt der­je­ni­gen, die nor­ma­ler­weise eine Hor­mon­er­satz­the­ra­pie erhiel­ten. Nur ein Drit­tel der Pati­en­tin­nen wäre in einem Alter gewe­sen, in dem sie von einer HRT pro­fi­tiert hät­ten. Zwar handle es sich bei der WHI-Stu­­die um die größte ihrer Art; aller­dings sei behaup­tet wor­den, dass sich die Stu­die mit der HRT bei gesun­den post­me­no­pau­sa­len Frauen beschäf­tige; gesund seien aller­dings die wenigs­ten der Teil­neh­me­rin­nen gewe­sen. So litt bei­spiels­weise ein erheb­li­cher Teil der invol­vier­ten Frauen an Hyper­to­nie, Über­ge­wicht und ande­ren inter­nis­ti­schen Pro­ble­men. Es sei auch berück­sich­tigt wor­den, ob kli­mak­te­ri­sche Beschwer­den vor­la­gen oder nicht.

Es komme auch ganz dar­auf an, wie man die Ergeb­nisse der Stu­die was das Thema Risi­ko­er­hö­hung des Mam­ma­kar­zi­noms unter HRT betrifft, inter­pre­tiere. „Die Ergeb­nisse bei­der Stu­dien sahen kom­plett unter­schied­lich aus. Beim ers­ten Arm, der das meiste Auf­se­hen erregt hat, ist eine an der Grenze der Signi­fi­kanz oder knapp dar­über lie­gende Erhö­hung des Risi­kos, an einem Mam­ma­kar­zi­nom zu erkran­ken, fest­ge­stellt wor­den. Über die genauen Zah­len strei­ten sich die Sta­tis­ti­ker. Es ist kei­nes­falls so, dass mit die­sen Ergeb­nis­sen ein­deu­tig erwie­sen wor­den ist, dass das Risiko für ein Mam­ma­kar­zi­nom so deut­lich ansteigt, wie es in der Öffent­lich­keit immer dar­ge­stellt wird. Wenn man vor­sich­tig ist, kann man sagen, es besteht ein leicht erhöh­tes Risiko“, erklärt Wildt. Die­ses sei aber nicht ver­gleich­bar mit der Risi­ko­er­hö­hung, die man bei­spiels­weise durch Über­ge­wicht oder über­mä­ßi­gen Alko­hol­kon­sum oder zu wenig Bewe­gung habe. Adi­po­si­tas ver­dop­pelt bis ver­drei­facht das Risiko; unter einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie hat man eine 1,2‑fache Risiko-Erhö­hung. Wildt wei­ter: „Dass die Pati­en­ten im zwei­ten Arm der Stu­die, die eine Östro­gen­mo­no­the­ra­pie erhal­ten haben, ein nied­ri­ge­res Brust­krebs­ri­siko hat­ten als die All­ge­mein­heit, ist bei der gan­zen Dis­kus­sion um die Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie und deren Fol­gen völ­lig unter den Tisch gefal­len. Unter der Mono­the­ra­pie wie­derum besteht ein um 20 bis 30 Pro­zent redu­zier­tes Risiko.“

Erhöh­tes Risiko durch Langzeittherapie?

Wei­te­ren Stu­di­en­ergeb­nis­sen zufolge steigt bei Dau­er­an­wen­dung eines kom­bi­nier­ten Östro­­gen-Ges­­ta­­gen­­prä­­pa­ra­­tes über einen län­ge­ren Zeit­raum als fünf Jahre mit jedem wei­te­ren Jahr die Wahr­schein­lich­keit, an Brust­krebs zu erkranken.

Haben im Jahr 2000 noch rund 30 Pro­zent der weib­li­chen US-ame­­ri­­ka­­ni­­schen Bevöl­ke­rung über 50 Jahre Hor­mone ein­ge­nom­men, ist diese Zahl nach Ver­öf­fent­li­chung der Stu­di­en­ergeb­nisse im Jahr 2002 auf 15 Pro­zent gesun­ken. Zur glei­chen Zeit kam es zu einem deut­li­chen Abfall der dia­gnos­ti­zier­ten Brust­krebs­fälle. Ob diese bei­den Dinge kau­sal in einem Zusam­men­hang ste­hen, wird seit­her eben­falls dis­ku­tiert. Laut Univ. Prof. Chris­tian Dadak von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde am AKH Wien fand jedoch der Abfall der Brust­krebs­fälle nach Been­di­gung der HRT zu schnell statt, um mit der ver­min­der­ten Hor­mon­ein­nahme begrün­det zu wer­den. Der Abfall der dia­gnos­ti­zier­ten Brust­krebs­fälle könne auch mit einer Ver­min­de­rung der Mam­mo­gra­phien ein­her­ge­gan­gen sein, da Pati­en­tin­nen unter HRT öfter mam­mo­gra­phiert wür­den als sol­che ohne The­ra­pie. „Ins­ge­samt erhöht sich das Krebs­ri­siko im Alter sowieso. Eine hoch­do­sierte Kom­bi­na­ti­ons­the­ra­pie aus Östro­gen und Ges­ta­gen birgt höchst wahr­schein­lich schon ein erhöh­tes Risiko, Brust­krebs zu ent­wi­ckeln, wenn diese län­ger als fünf Jahre ange­wandt wird. Das Risiko ist mei­ner Mei­nung nach aller­dings erst nach fünf Jah­ren erhöht. Was außer­dem span­nend ist, ist dass zum Bei­spiel in Län­dern wie China die Zahl der Mam­ma­kar­zi­nome unge­fähr gleich hoch ist wie bei uns, obwohl dort die Hor­mon­er­satz­the­ra­pie nicht üblich ist.“

Die Daten von ver­schie­de­nen inter­na­tio­na­len Stu­dien zur Mor­ta­li­tät bei Mam­ma­kar­zi­nom unter einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie fie­len unter­schied­lich aus. So wird von man­chen Stu­dien ein Abfal­len der Mor­ta­li­tät unter HRT beschrie­ben, von ande­ren ein Anstieg. Ein Anstieg der Mor­ta­li­tät unter HRT müsse aller­dings nicht unbe­dingt ursäch­lich mit der The­ra­pie selbst zusam­men­hän­gen, so Wildt. Es sei viel­mehr denk­bar, dass Pati­en­ten unter einer HRT viel häu­fi­ger beim Arzt sind und eng­ma­schi­ger kon­trol­liert wer­den, sodass das Mam­ma­kar­zi­nom eher erkannt und in frü­he­ren Sta­dien schon the­ra­piert wer­den kann. Wildt sieht kei­nen Zusam­men­hang im Rück­gang der Mam­­ma­­kar­­zi­­nom-Dia­­gno­­sen und der rück­läu­fi­gen Zahl an Pati­en­tin­nen, die eine HRT bekom­men, „zumin­dest nicht für Europa. Zu sagen, die Zah­len sin­ken bereits drei Jahre nach­dem die Pati­en­ten mit der HRT auf­ge­hört haben, kann so nicht stim­men. Ein Mam­ma­kar­zi­nom ent­wi­ckelt sich ja nicht inner­halb von Mona­ten, son­dern von zehn Jah­ren. Des­halb kann das Abset­zen der HRT nicht die Ursa­che für das Sin­ken der Mam­ma­kar­zi­nom­fälle sein“, schließt er sich der Mei­nung von Dadak an.

Ein ganz ande­res Thema stelle jedoch die Lang­zeit­the­ra­pie mit Hor­mo­nen bei jun­gen Frauen, die eine feh­lende Ova­ri­al­funk­tion auf­grund einer ange­bo­re­nen Stö­rung oder einer Che­mo­the­ra­phie haben, dar. Hier sei eine lang­an­hal­tende Hor­mon­the­ra­pie zumin­dest bis zu einem Alter, in dem die Wech­sel­jahre auch unter nor­ma­len Bedin­gun­gen begin­nen wür­den, von ent­schei­den­der Bedeu­tung für die Gesund­heit der Frau. Diese dürfe nicht aus der Angst vor Risi­ken einer Lang­zeit­the­ra­pie her­aus abge­setzt wer­den, erklärt Wildt.

Mehr Herz­in­farkte unter HRT?

Andere aus der WHI-Stu­­die her­vor­ge­gan­gene Daten beschei­nig­ten der Hor­mon­er­satz­the­ra­pie sogar ein erhöh­tes Risiko, einen Herz­in­farkt oder Schlag­an­fall zu erlei­den, obwohl bei Stu­di­en­be­ginn vom Gegen­teil aus­ge­gan­gen wurde, wollte man doch eigent­lich den pro­tek­ti­ven Effekt einer HRT für kar­dio­vasku­läre Ereig­nisse nach­wei­sen. „Je jün­ger die Pati­en­tin­nen bei The­ra­pie­be­ginn sind, umso eher pro­fi­tie­ren sie kar­dio­vasku­lär davon, je älter umso weni­ger“, so Dadak. Da der Anteil der älte­ren Pati­en­ten in der WHI-Stu­­die rela­tiv hoch war, fie­len auch die Ergeb­nisse dem­entspre­chend aus. Dadak wei­ter: „Man weiß heute, dass Pati­en­tin­nen, bei denen man mit einer HRT inner­halb der ers­ten fünf Jahre nach Beschwer­de­be­ginn anfängt, einen kar­dio­vasku­lä­ren Nut­zen aus der The­ra­pie zie­hen, ältere Pati­en­ten jedoch nicht.“

In der Ver­gan­gen­heit kam es vor allem in den USA, aber auch in Europa zur Ver­mark­tung der HRT unter Life­style-Aspe­k­­ten. In den 1990ern war es durch das Auf­kom­men der Kno­chen­dich­te­mes­sung üblich, Frauen ver­mehrt auf ihr Osteo­po­ro­se­ri­siko zu unter­su­chen. Ein Abfall der Kno­chen­dichte in den Wech­sel­jah­ren wurde oft auch ohne Vor­han­den­sein von Beschwer­den mit einer Hor­mon­er­satz­the­ra­pie behan­delt. Auch die Erhal­tung von Jugend­lich­keit und Gesund­heit wurde mit einer HRT asso­zi­iert, sie wurde als „Jung­brun­nen“ bewor­ben. Damals wusste man noch nichts über die Risi­ken, die eine HRT ohne gerecht­fer­tigte Indi­ka­tion mit sich brin­gen kann. „Die Behand­lung mit Hor­mo­nen ist keine Life­styl­ethe­ra­pie, wie jede medi­zi­ni­sche Behand­lung braucht sie eine Indi­ka­tion. Diese Indi­ka­tion ist nicht ein­fach das Alter oder das Aus­blei­ben der Regel­blu­tung, davon ist man längst abge­gan­gen. Frü­her wurde es in vie­len Län­dern als Kunst­feh­ler ange­se­hen, Frauen keine HRT zu ver­schrei­ben. Aber das war nicht über­all so. Frauen nicht zu behan­deln, die unter den Sym­pto­men der Wech­sel­jahre lei­den, wäre aller­dings falsch. Wenn wirk­lich Östro­gen­man­gel besteht, soll the­ra­piert wer­den. Zur Osteo­po­ro­se­pro­phy­laxe aller­dings gibt es auch andere Mit­tel, wie Cal­cium und Vit­amin D‑Präparate“, erklärt Wildt.

Man solle aber auch nicht aus Angst vo Risi­ken Frauen an kli­mak­te­ri­schen Beschwer­den lei­den las­sen. Es gebe der­zeit keine bes­ser wir­ken­den Prä­pa­rate für die Behand­lung von Wech­sel­jahr­be­schwer­den. Nicht-medi­­­ka­­men­­töse The­ra­pien in Form von Phy­to­phar­maka hät­ten keine nach­ge­wie­sene Wir­kung auf die Hit­ze­wal­lun­gen und böten keine Osteo­po­ro­se­pro­phy­laxe. Ver­su­che mit Bio­feed­back oder Aku­punk­tur könn­ten even­tu­ell hilf­reich sein.

HRT – die Anfänge

Erste Ver­su­che, der phy­sio­lo­gi­schen Sen­kung des Östro­gen­spie­gels bei Frauen in den Wech­sel­jah­ren ent­ge­gen­zu­wir­ken, stam­men aus den 1920er Jah­ren. Der Ein­satz der eigent­li­chen Hor­mon­er­satz­the­ra­pie, kurz HRT (Hor­mone Repla­ce­ment The­rapy), begann jedoch erst in den 1960ern – etwa zeit­gleich mit der Ent­wick­lung der Anti­ba­by­pille. Extrakte aus Stu­ten­harn, die ein Gemisch von Östro­ge­nen ent­hiel­ten, wur­den zur damals übli­chen Mono­the­ra­pie ein­ge­setzt. Der reine Ein­satz von Östro­ge­nen führte jedoch dazu, dass es zu einer Erhö­hung des Risi­kos, ein Endo­me­tri­um­kar­zi­nom zu ent­wi­ckeln, kam. Daher wird seit Ende der 1970er Jahre eine Östro­gen­mo­no­the­ra­pie nur noch bei Pati­en­tin­nen ange­wandt, deren Gebär­mut­ter bereits ent­fernt wurde. Statt­des­sen wurde die sequen­ti­elle HRT, eine Kom­bi­na­tion aus Östro­ge­nen und Ges­ta­ge­nen, zum Schutz des Endo­me­tri­ums eingeführt.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2011