Chro­ni­scher Rücken­schmerz: Die Erfah­rung des anderen

10.09.2011 | Medizin



Bis zu 60 Pro­zent aller Pati­en­ten einer all­ge­mei­nen Schmerz­am­bu­lanz kom­men wegen Rücken­schmer­zen. Für eine kom­plette Beur­tei­lung benö­tigt jeder die Erfah­rung des ande­ren, wobei die Exper­tise des Exper­ten darin liegt, rich­tig ein­zu­schät­zen.

Von Irene Mlekusch

In Öster­reich lei­den in etwa 1,5 Mil­lio­nen Men­schen an chro­ni­schen Schmer­zen, die über­wie­gend den mus­ko­los­ke­let­ta­len und den Gelenks­ap­pa­rat betref­fen. Univ. Prof. Wil­fried Ilias von der Abtei­lung für Anäs­the­sio­lo­gie, Inten­siv­me­di­zin und Schmerz­the­ra­pie der Barm­her­zi­gen Brü­der in Wien spricht von einer zuneh­men­den Prä­va­lenz der Früh­pen­sio­nen durch Rücken­schmer­zen und Depres­sio­nen bei Arbei­tern und Ange­stell­ten. „Rücken­schmer­zen und Depres­sio­nen hän­gen zusam­men und poten­zie­ren sich gegen­sei­tig“, erklärt Ilias. Epi­de­mio­lo­gi­schen Schät­zun­gen zu Folge las­sen sich bei circa 30 Pro­zent der Pati­en­ten mit chro­ni­schen Rücken­schmer­zen psy­cho­so­ziale Risi­ko­fak­to­ren erhe­ben. Vor allem Men­schen, die an Depres­sio­nen lei­den, haben eine höhere Wahr­schein­lich­keit für die Chro­ni­fi­zie­rung von Schmer­zen. Auch eine schlechte Schmerz­ver­ar­bei­tung, deren Ursa­chen bis in die Kind­heit zurück rei­chen oder über­mä­ßi­ges Schon- und Ver­mei­dungs­ver­hal­ten kön­nen dazu füh­ren, dass der Schmerz ein stän­di­ger Beglei­ter wird.

„50 bis 60 Pro­zent der Pati­en­ten, die die all­ge­meine Schmerz­am­bu­lanz auf­su­chen, kom­men wegen Rücken­schmer­zen“, schil­dert Ilias. Das Auf­tre­ten von star­ken Schmer­zen nimmt mit dem Alter zu, wobei mit zuneh­men­dem Alter eher die Frauen betrof­fen sind. Dege­ne­ra­tive Erschei­nun­gen tre­ten hier bei Frauen zusätz­lich zu Osteo­po­rose und Über­ge­wicht in den Vor­der­grund. Univ. Prof. Andreas Leith­ner, Vor­stand der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie in Graz zählt als mög­li­che Ursa­chen schwer­wie­gende Erkran­kun­gen wie Neo­pla­sien oder lokale Infek­tio­nen auf, die mit 0,7 bezie­hungs­weise 0,01 Pro­zent eher sel­ten sind. Häu­fi­ger fin­det man osteo­po­ro­tisch bedingte Kom­pres­si­ons­frak­tu­ren (vier Pro­zent), Spon­dy­lo­lis­the­sen (drei Pro­zent) oder dege­ne­ra­tive Wir­bel­säu­len-Ver­än­de­run­gen wie Band­schei­ben­vor­fall, Spi­nal­ka­nals­tenose, Spon­dy­l­ar­throse und ähn­li­ches mit 15 bis 45 Pro­zent. „Diese Ursa­chen füh­ren meist zuerst zu aku­ten Kreuz­schmer­zen, die bis zu sechs Wochen dau­ern und dann über eine sub­a­kute Phase zu chro­ni­schen oder rezi­di­vie­ren­den Rücken­schmer­zen, die län­ger als zwölf Wochen anhal­ten, trans­for­mie­ren kön­nen“, so der Experte.

Spe­zi­fi­sche Ursa­chen: nur in 45 Pro­zent der Fälle

Spe­zi­fi­sche Ursa­chen für das Sym­ptom Kreuz­schmerz kön­nen somit laut ver­schie­de­ner Stu­dien in maximal 15 bis 45 Pro­zent der Fälle gefun­den wer­den. Ilias erklärt den chro­ni­schen Schmerz der übri­gen Pati­en­ten durch die Aus­prä­gung eines Schmerz­ge­dächt­nis­ses. Mit der Zeit ver­liert näm­lich der län­ger andau­ernde Schmerz seine ursprüng­li­che Warn- und Schutz­funk­tion, wird durch eine Umstruk­tu­rie­rung im Gehirn vom aus­lö­sen­den Ereig­nis abge­kop­pelt und kann somit auch nach Aus­hei­lung der Ursa­che bestehen blei­ben. „Chro­ni­sche Schmerz­pa­ti­en­ten iso­lie­ren sich oft sozial“, erklär­ter­klärt Ilias und
schil­dert die dar­aus resul­tie­ren­den Fol­gen wie erhöhte Selbst­mord­rate
und Arbeits­lo­sig­keit. Chro­ni­sche Schmer­zen haben einen Ein­fluss auf die kör­per­li­che Tätig­keit, das Sexu­al­le­ben und die Schlaf­qua­li­tät. Scho­nen sich die Betrof­fe­nen total, ist ein wei­te­rer Abbau der Mus­kel­masse durch den Bewe­gungs­man­gel vor­pro­gram­miert, der Rücken wird immer schwä­cher und der Schmerz nimmt kon­ti­nu­ier­lich zu. Die Mobi­li­sa­tion des Pati­en­ten sollte daher schon – soweit ver­tret­bar – in der aku­ten Phase an ers­ter Stelle der the­ra­peu­ti­schen Maß­nah­men stehen.

Für Ilias steht die Dia­gno­se­stel­lung im Vor­der­grund. „Oft haben die Pati­en­ten viele Infor­ma­tio­nen aus dem Inter­net und kom­men mit selbst­er­stell­ten Dia­gno­sen“, berich­tet er aus der Pra­xis. Poten­ti­elle kör­per­li­che Ursa­chen sol­len so rasch wie mög­lich auf­ge­deckt, kör­per­li­che Beschwer­den und die dar­aus fol­gen­den Funk­ti­ons­stö­run­gen objek­ti­viert und Fak­to­ren iden­ti­fi­ziert wer­den, die für eine Chro­ni­fi­zie­rung der Schmer­zen ver­ant­wort­lich sind. Ilias dazu: „Der Schmerz muss unter Berück­sich­ti­gung des all­ge­mei­nen Lebens­stils bewer­tet und die Sym­ptome in jedem Fall genau hin­ter­fragt wer­den.“ Schmerz­qua­li­tät, Dauer und Loka­li­sa­tion müs­sen ebenso erho­ben wer­den wie even­tu­ell vor­han­dene Schon­hal­tun­gen, Kraft­un­ter­schiede zwi­schen paa­ri­gen Kör­per­tei­len und mus­ku­läre Ver­span­nun­gen. Ein kli­ni­scher Befund mit ergän­zen­den bild­ge­ben­den Ver­fah­ren fes­tigt die Dia­gnose und die wei­tere Behand­lung. Sind ernst­zu­neh­mende Wir­bel­säu­len-Patho­lo­gien erst ein­mal aus­ge­schlos­sen, kann jede wei­tere auf­wän­dige soma­ti­sche Dia­gnos­tik kon­tra­pro­duk­tiv sein und eine Chro­ni­fi­zie­rung begüns­ti­gen.

„Die Kom­ple­xi­tät der adäqua­ten Behand­lung chro­ni­scher Rücken­schmer­zen lässt sich an der ein­fa­chen Tat­sa­che able­sen, dass die Deut­sche Natio­nale Ver­sor­gungs­leit­li­nie zum Thema Kreuz­schmerz einen Umfang von 197 Sei­ten hat“, merkt Leith­ner an. Der Pati­ent mit chro­ni­schen Rücken­schmer­zen bedarf einer inter­dis­zi­pli­nä­ren Behand­lung sowie einer sys­te­ma­ti­schen Ver­ord­nung von Schmerz­mit­teln nach dem Stu­fen­schema der WHO. Ilias merkt an, dass sich eine kom­plette Beur­tei­lung des Pati­en­ten für einen Arzt allein oft gar nicht aus­geht: „Jeder Arzt braucht die Erfah­rung des ande­ren, wobei die Exper­tise des Exper­ten darin liegt, rich­tig zuzu­wei­sen und die Über­le­gen­heit des ande­ren Fachs ent­spre­chend ein­schät­zen zu kön­nen.“ Erfolg ver­spre­chend sind kom­plexe Behand­lungs­pro­gramme, die neben ärzt­li­chen auch physio‑, ergo- und psy­cho­the­ra­peu­ti­sche sowie sport­me­di­zi­ni­sche Anteile ver­ei­nen. Wich­tig ist vor allem die aktive Mit­ar­beit der Pati­en­ten, deren Selbst­be­ob­ach­tung und Rück­mel­dung an den Arzt bezie­hungs­weise das Behand­lungs­team.

Analge­tika und Antidepressiva

Die orale Schmerz­the­ra­pie reicht von nicht-Opio­iden (Stufe I) bis hin zu inva­si­ven Ver­fah­ren wie der Implan­ta­tion einer Schmerz­pumpe (Stufe IV). Zusätz­lich rät Ilias eini­gen Pati­en­ten, Anti­de­pres­siva ein­zu­neh­men, da es durch den chro­ni­schen Schmerz­zu­stand zu einer Erschöp­fung der Neu­ro­trans­mit­ter kommt und die Regu­la­tive nach mehr als drei Mona­ten mit Schmer­zen ver­braucht sind. In jeder phar­ma­ko­lo­gi­schen Behand­lungs­stufe kön­nen ergän­zend alter­na­tive Ver­fah­ren wie Aku­punk­tur, Bio­feed­back oder trans­ku­tane elek­tri­sche Ner­ven­sti­mu­la­tion den Pati­en­ten bei der Bewäl­ti­gung sei­ner Schmer­zen unter­stüt­zen. Phy­sio­the­ra­pie mit kran­ken­gym­nas­ti­schen Übun­gen, Ergo­the­ra­pie und unter Umstän­den manu­elle Medi­zin sol­len mit­hel­fen, den Betrof­fe­nen so rasch wie mög­lich wie­der mobil zu machen, so dass die nor­male kör­per­li­che Akti­vi­tät bei­be­hal­ten oder wie­der auf­ge­baut wer­den kann. Der starke Ein­fluss von psy­cho­so­zia­len Fak­to­ren bedarf einer psy­cho­lo­gi­schen oder psy­cho­the­ra­peu­ti­schen Betreu­ung, wobei sich vor allem die Ver­hal­tens­the­ra­pie, Hyp­nose und andere Ent­span­nungs­tech­ni­ken eig­nen, um den täg­li­chen Umgang mit den chro­ni­schen Schmer­zen zu ver­bes­sern. Leith­ner ergänzt: „Ope­ra­tive Maß­nah­men ste­hen hier meist eher im Hin­ter­grund und sind oft erst nach dem Aus­schöp­fen von kon­ser­va­ti­ven The­ra­pie­maß­nah­men und/​oder beim Vor­lie­gen eines ein­deu­tig patho­lo­gi­schen Kor­re­la­tes indiziert.“

Alar­mie­rende Wir­bel­säu­len­sym­pto­ma­tik – red flags

  • Fie­ber
  • Bla­sen-/Mast­darm­ent­lee­rungs­stö­rung
  • Neu­ro­lo­gi­sche Ausfallserscheinung
  • Mali­gne Tumorerkrankung
  • Mani­feste Osteoporose
  • Adäqua­tes Trauma
  • HIV, Immun­de­fi­zit, Drogenabusus
  • Gewichts­ver­lust
  • Defor­mi­tät
  • Alter unter 20 und über 65 Jahre
  • Menin­gis­mus
  • Tho­rax­schmerz
  • Lage­rungs- und bewe­gungs­un­ab­hän­gi­ger Dauerschmerz

Erstellt von: OA. Dr. Max Zach­erl, Lei­ter Sek­tion Wir­bel­säule an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie in Graz

Behand­lungs­al­go­rith­mus des unspe­zi­fi­schen Rückenschmerzes

Keine alar­mie­rende Sym­pto­ma­tik (red flags)

Akut ( 6 Wochen)

sub­akut bzw. wiederkehrend

Chro­nisch (> 12 Wochen)

Dia­gnos­tik

Ana­mnese, kli­ni­sche Untersuchung

Ana­mnese, kli­ni­sche Unter­su­chung, Röntgen

Ana­mnese, kli­ni­sche Unter­su­chung, Rönt­gen und Schicht­bild­ver­fah­ren (MRT, CT)

The­ra­pie medikamentös

Par­acet­amol

NSAR, Mus­kel­re­la­xan­tien, nied­rig­po­tente Opioide

NSAR, Opio­ide, schmerz-distan­zie­rende Psychopharmaka

Nicht-medi­ka­men­töse Therapie

Auf­for­de­rung zur kör­per­li­chen Aktivität

Phy­sio­the­ra­pie (ambu­lant), Rückenschule

Kom­bi­nierte Rücken­schule (bio-psy­cho­so­zia­les Behand­lungs­kon­zept), Phy­sio­the­ra­pie (sta­tio­när)

Prä­ven­tion

Kör­per­li­che Akti­vi­tät (Aus­gleichs­sport)

Phy­sio­the­ra­peu­ti­sche Fol­ge­the­ra­pie, betreu­ter Aus­gleichs­sport, Arbeitsplatzmodifikation

-

Zusatz­the­ra­pie (optio­nal)

Manu­althe­ra­pie, Akupunktur

Psy­cho­the­ra­pie

Psy­cho­the­ra­pie

Erstellt von: OA. Dr. Max Zach­erl, Lei­ter Sek­tion Wir­bel­säule an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Ortho­pä­die und Ortho­pä­di­sche Chir­ur­gie in Graz

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2011