Chro­ni­sche Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz: Pro­gres­sion gezielt verzögern

Bei einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz wird die Pro­gres­sion in ers­ter Linie durch die kon­se­quente Behand­lung der Risi­ko­fak­to­ren erreicht; der Schwer­punkt liegt dabei auf der Behand­lung der Hyper­to­nie. In Öster­reich lei­det ver­mut­lich jeder zehnte Erwach­sene an einer Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz.
Von Irene Mlekusch

Die Inzi­denz und Prä­va­lenz von chro­ni­schen Nie­ren­er­kran­kun­gen hat in den letz­ten Jahr­zehn­ten welt­weit mas­siv zuge­nom­men. Dabei spie­len die chro­ni­schen Glome­ru­lo­n­e­phrit­i­den, medi­ka­men­töse Schä­di­gun­gen und gene­ti­sche Defekte im Hin­blick auf die Über­al­te­rung der Bevöl­ke­rung und die Ver­än­de­rung der Lebens­ge­wohn­hei­ten eine unter­ge­ord­nete Rolle. Univ. Prof. Alex­an­der Rosen­kranz, Lei­ter der kli­ni­schen Abtei­lung für Nephrolo­gie und Hämo­dia­lyse an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin in Graz schätzt, dass der­zeit jeder zehnte Erwach­sene an einer Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz erkrankt ist, wobei die tat­säch­li­che Anzahl der Betrof­fe­nen durch die Mes­sung des Serum­krea­tinins allein oft unter­schätzt wird. Die Abnahme der Nie­ren­funk­tion ist dabei eng mit einem erhöh­ten Risiko für kar­dio­vas­ku­läre Ereig­nisse ver­knüpft.

Die Abnahme der Nie­ren­funk­tion ver­läuft oft schlei­chend. „Anfangs sind die Sym­ptome einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz (CNI) oft unspe­zi­fisch. Die Hyper­ten­sion ab Sta­dium II sowie die Anämie ab Sta­dium III kön­nen erste Hin­weise sein“, erklärt Univ. Prof. Renate Klau­ser-Braun, Vor­stand der 3. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung des SMZ-Ost Donau­spi­tal in Wien, da die Nie­ren mit ihren exo­kri­nen und endo­kri­nen Funk­tio­nen einen Ein­fluss auf die Herz­tä­tig­keit, pH-Wert-Regu­la­tion, Kno­chen­härte, Blut­druck und Blut­bil­dung haben. Im Früh­sta­dium kön­nen Nyk­tu­rie, Poly­urie, Hyper­to­nie und Leis­tungs­schwä­che auf­tre­ten. Schrei­tet die Insuf­fi­zi­enz fort, kom­men Appe­tit­lo­sig­keit, Übel­keit, Erbre­chen und zuneh­mende Infekt­nei­gung, spä­ter auch neu­ro­mus­ku­läre Sym­ptome hinzu. Typisch für das End­sta­dium der CNI sind der Foe­tor uraemi­cus, Anore­xie, ein urämi­sches Haut­ko­lo­rit und Juckreiz.

„Die Pro­gres­si­ons­ver­zö­ge­rung der chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz hat größte Bedeu­tung“, sagt Rosen­kranz, „da die Erken­nung der Erkran­kung den ers­ten Behand­lungs­schritt dar­stellt.“ Ein­fa­che Scree­ning-Unter­su­chun­gen wie ein Harn­strei­fen oder eine Blut­ab­nahme zur Bestim­mung des Serum­krea­tinins kön­nen bereits früh Hin­weise lie­fern, ebenso eine Sono­gra­phie der Nie­ren. Dabei sollte jedes Vor­kom­men von Blut und/​oder Eiweiß im Harn wei­ter abge­klärt wer­den. Rosen­kranz gibt aber zu beden­ken, dass das Serum­krea­ti­nin erst dann ansteigt, wenn die Nie­ren­funk­tion um mehr als 50 Pro­zent ein­ge­schränkt ist. „Der Bestim­mung der Nie­ren­funk­tion mit­tels ent­spre­chen­der For­meln kommt mit zuneh­men­dem Alter des Pati­en­ten eine große Bedeu­tung zu“, berich­tet Rosen­kranz. Die MDRD-2-For­mel (Modi­fi­ca­tion of diet in renal dise­ase equa­tion), die im Bereich einer glome­ru­lä­ren Fil­tra­ti­ons­rate von 20 bis 60 ml/​min sinn­voll errech­net wer­den kann, und die CKD-EPI-For­mel (chro­nic kid­ney dise­ase epi­de­mio­logy group equa­tion) sind mit­tels Alter, Geschlecht und Serum­krea­ti­nin leicht zu erhe­ben. Da Per­so­nen mit einer nied­ri­ge­ren Mus­kel­masse wie zum Bei­spiel Frauen oder ältere Men­schen auch ein rela­tiv nied­ri­ges Serum­krea­ti­nin haben kön­nen, sollte nicht auto­ma­tisch von nor­ma­len Krea­ti­nin­wer­ten auf eine nor­male Nie­ren­funk­tion geschlos­sen wer­den.

Arte­ri­elle Hyper­to­nie effi­zi­ent behan­deln 

Eine der effek­tivs­ten Inter­ven­tio­nen im Manage­ment der chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz ist die Behand­lung der arte­ri­el­len Hyper­to­nie, da diese mit einer raschen Pro­gres­sion asso­zi­iert ist. Klau­ser-Braun emp­fiehlt, die Hyper­to­nie beim chro­nisch Nie­ren-insuf­fi­zi­en­ten Pati­en­ten wenn mög­lich mit Sub­stan­zen der RAAS-Blo­ckade zu behan­deln, da diese Aus­schlag gebend für den rena­len End­punkt ist. „ACE-Inhi­bi­to­ren wir­ken, indem sie den glome­ru­lä­ren Kapil­lar­druck sen­ken, die Aldos­te­ron-indu­zierte Natri­um­rück­re­sorp­tion redu­zie­ren, die glome­ru­läre Bar­rie­re­funk­tion ver­bes­sern, eine anti­pro­li­fe­ra­tive Wir­kung auf das Inters­ti­tium und das Gewebe haben und die Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­tion hem­men“, ergänzt Klau­ser-Braun. Rosen­kranz wie­derum betont, dass erst Blut­druck­werte unter 130/​80mm Hg die Pro­gre­di­enz des Rück­gan­ges der glome­ru­lä­ren Fil­tra­ti­ons­rate auf 1–2 ml/​min limi­tie­ren. Pati­en­ten mit zusätz­li­cher Pro­te­in­urie von mehr als 1 g/​24h soll­ten gezielt auf weni­ger als 125/​75mm Hg ein­ge­stellt wer­den. „Bei der Behand­lung der Hyper­to­nie von Nie­ren­pa­ti­en­ten wird meist erst mit dem Ein­satz von drei bis vier Medi­ka­men­ten das Aus­lan­gen gefun­den“, gibt Rosen­kranz zu. Klau­ser-Braun weist in die­sem Zusam­men­hang dar­auf hin, dass die Inter­ak­tion zwi­schen Hyper­urik­ämie und Hyper­to­nie vor allem bei Frauen einen gemein­sa­men Risi­ko­fak­tor der frü­hen chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz dar­stellt. Mitt­ler­weile geht man aber davon aus, dass die Hyper­to­nie nicht nur eine Folge der Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz, son­dern je nach Grund­er­kran­kung an deren Ent­ste­hung auch ursäch­lich betei­ligt ist.

Die Hyper­li­pi­dä­mie ist als wei­te­rer kar­dio­vas­ku­lä­rer Risi­ko­fak­tor laut Klau­ser-Braun bei nephrolo­gi­schen Pati­en­ten noch zu wenig unter­sucht. Der Ein­fluss der Man­gel­er­näh­rung drückt sich bei chro­nisch Nie­ren­in­suf­fi­zi­en­ten oft dadurch aus, dass die Tri­gly­ze­ride zwar erhöht sind, das Gesamt­cho­le­ste­rin aber im Sta­dium der Urämie deut­lich redu­ziert ist. Eine erhöhte Mor­ta­li­tät ist die Folge. Beim nephro­ti­schen Syn­drom stei­gen die Tri­gly­ze­ride mas­siv an. „Vor­wie­gend wer­den auch in der The­ra­pie der Lipid­stoff­wech­sel­stö­rung von nephrolo­gi­schen Pati­en­ten Sta­tine ein­ge­setzt, da sich die Fibrate nicht so bewährt haben“, merkt Klau­ser-Braun an und bedau­ert, dass es der­zeit noch keine opti­male Lipid­the­ra­pie bei chro­ni­scher Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz gibt. Rosen­kranz ver­weist auf die rezen­ten Daten der SHARP-Stu­die, die bei der Ein­nahme von Sta­ti­nen eine Risi­ko­re­duk­tion von 17 Pro­zent für schwere kar­dio­vas­ku­läre Ereig­nisse von Prä-Dia­ly­se­pa­ti­en­ten zei­gen konn­ten.

Die Behand­lung der rena­len meta­bo­len Azi­dose mit­tels Natri­um­bicar­bo­nat wirkt Nie­ren-schüt­zend und sollte ab dem Sta­dium III ver­ab­reicht wer­den. „Die Diure­tika-Behand­lung sollte in Abhän­gig­keit von der Krea­ti­nin­cle­a­rence erfol­gen. Bei einem Wert unter 30ml/​min dür­fen nur Schlei­fen­di­ure­tika zum Ein­satz kom­men“, so Klau­ser-Braun. Sie sieht an der Kli­nik auch immer wie­der, dass die oft gefor­derte Eiweiß­re­duk­tion zur Behand­lung der Hypera­zot­ämie beim Pati­en­ten zu einer deut­li­chen Ein­schrän­kung der Lebens­qua­li­tät führt. Eine auf­wen­dige Diät­be­ra­tung kann aber zu einer Reduk­tion der Urämie­to­xine und der Urämie­sym­pto­ma­tik füh­ren und die Pro­gres­sion des Nie­ren­ver­sa­gens ver­zö­gern. Ein rea­lis­ti­scher Ziel­wert liegt bei ein Gramm pro Kilo­gramm Kör­per­ge­wicht. Die Hyper­ka­li­ämie ist vor allem bei Pati­en­ten mit zusätz­li­cher koro­na­rer Herz­krank­heit iatro­gen ver­ur­sacht und lässt sich mit diä­te­ti­schen Maß­nah­men allein oft nicht beherr­schen. „Vor allem Beta­blo­cker, Medi­ka­mente mit RAAS-Blo­ckade wie etwa ACE-Hem­mer, Angio­ten­sin-II-Blo­cker, Renin­ant­ago­nis­ten oder NSAR füh­ren immer wie­der zu erhöh­ten Kali­um­wer­ten“, erklärt Klau­ser-Braun. Steigt das Kalium bei Anurie um mehr als sie­ben mmol/​l, liegt eine abso­lute Dia­ly­se­indi­ka­tion vor.

Kal­zium und Phos­phat: streng kon­trol­lie­ren

Der Kal­zium-Phos­phat­haus­halt bedarf auf­grund sei­nes Ein­flus­ses auf den Kno­chen­stoff­wech­sel und den sekun­dä­ren Hyper­pa­ra­thy­reo­idis­mus stren­ger Kon­trol­len. Klau­ser-Braun dazu: „Die Hyper­phos­phatämie und die Hypo­kal­zi­ämie gehen ab dem Sta­dium III mit einem Vit­amin D‑Mangel und einem Anstieg des Para­thor­mons ein­her, was in wei­te­rer Folge zur rena­len Osteo­dys­tro­phie führt. Ab dem Sta­dium III sind daher regel­mä­ßige Kon­trol­len von Phos­phor, Kalizum und Para­thor­mon not­wen­dig.“ Als the­ra­peu­ti­sche Mög­lich­kei­ten ste­hen zur Phos­phat­sen­kung eine Diät zur Ver­fü­gung, aber auch Ca-häl­tige Ph-Bin­der wie Cal­ci­um­aze­tat, Cal­ci­um­ci­trat, Cal­ci­um­ke­to­glut­u­rat oder Alu­mi­nium-häl­tige Phos­phat-Bin­der, Poly­mere und Schwer­me­talle. „Ziel ist die Nor­ma­li­sie­rung des Phos­pha­tes auf weni­ger als 1,48mmol/l, wel­ches oft im Sta­dium IV und V signi­fi­kant erhöht ist“, erklärt Rosen­kranz. Klau­ser-Braun sieht mit Para­cal­ci­tol eine neue Sub­stanz als Alter­na­tive zur Para­thor­mon­sen­kung. „Die­ses Vit­amin D‑Analogon ist spe­zi­ell modi­fi­ziert, um ziel­ge­rich­tet am VDR-Rezep­tor der Para­thy­reo­idea zu wir­ken“, erklärt sie. „Dadurch wird im Ver­gleich zu ande­ren Prä­pa­ra­ten das Cal­cium aus dem Darm und Kno­chen nicht mobi­li­siert.“ Wei­tere Sub­stan­zen wie Cinacal­cet sind erst ab der Dia­lyse zuge­las­sen. Beide Exper­ten spre­chen sich für regel­mä­ßige Kon­trol­len von Cal­cium, Phos­phat, Para­thor­mon sowie von Vit­amin D und sei­nen Vor­stu­fen aus. Rosen­kranz emp­fiehlt nach Mög­lich­keit bei 25OH-Vit­amin D3 Wer­ten unter 30ng/​ml die Sub­sti­tu­tion mit Oleo­vit VitD3-Trop­fen für zumin­dest sechs Wochen. Rosen­kranz: „Beob­ach­tungs­da­ten haben gezeigt, dass die Kal­zi­fi­zie­rung bei Pati­en­ten mit CNI im Ver­gleich zu ande­ren Pati­en­ten erhöht ist.“

Die Behand­lung der rena­len Anämie hat sich in den ver­gan­ge­nen Jah­ren auf­grund diver­ser Unter­su­chun­gen in der Präd­ia­lyse dahin­ge­hend ver­än­dert, dass erst bei einem Hämo­glo­bi­n­ab­fall von unter zehn g/​dl mit einer The­ra­pie begon­nen wird. „Pati­en­ten mit kar­dio­vas­ku­lä­rem Risiko und höhe­rem Hämo­glo­bin schnei­den ins­ge­samt schlech­ter ab, da deren Insult-Rate höher ist und poten­ti­ell eine erhöhte Mali­gnom­ak­ti­vi­tät vor­liegt“, sagt Klau­ser-Braun. Ein guter Hämo­glo­bin­wert für die Dia­lyse und Präd­ia­lyse liegt zwi­schen 10 und 12 g/​dl und sollte nicht über­schrit­ten wer­den. „Bei Dia­be­ti­kern, ins­be­son­dere mit Insult­vor­ge­schichte, soll mit einer ESA-The­ra­pie bei einem Hämo­glo­bin­wert von unter 10 g/​dl begon­nen wer­den. Der Ziel­be­reich liegt hier zwi­schen 10 und 11 g/​dl“, erklärt Rosen­kranz. Klau­ser-Braun sieht die kli­ni­sche Bedeu­tung der Anämie­t­he­ra­pie vor allem in der Stei­ge­rung der kör­per­li­chen Leis­tungs­fä­hig­keit, der Abnahme der anämie­be­ding­ten Sym­ptome, der Bes­se­rung der sub­jek­ti­ven Emp­find­lich­keit und der Ein­spa­rung von homo­lo­gen Blut­trans­fu­sio­nen. „Vor der Gabe eines Ery­thro­poie­tins sollte der Eisen­spie­gel über­prüft wer­den“, erklärt Rosen­kranz. Die Begleit­the­ra­pie mit Eisen­prä­pa­ra­ten bei nach­ge­wie­se­nem Eisen­man­gel kann wesent­lich zur Dosis­ein­spa­rung der Ery­thro­poie­tine bei­tra­gen. Ziel der Eisen­the­ra­pie bei einem Pati­en­ten mit einer chro­ni­schen Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz ist ein Serum­fer­ri­tin von über 100 ng/​ml und eine Trans­ferrin­sät­ti­gung von mehr als 20 Pro­zent.

„Auch die Rau­cher­ent­wöh­nung stellt einen wesent­li­chen Pro­gres­si­ons­fak­tor dar“, weiß Klau­ser-Braun. Die Effekte von Spon­tan­ver­lauf, Blut­druck­kon­trolle, Eiweiß­re­strik­tion, Euglyk­ämie und ande­rer Risi­ko­fak­to­ren sind addi­tiv zu sehen und erstre­cken sich über Monate und Jahre. Rosen­kranz betont die Wich­tig­keit, den Pati­en­ten so früh wie mög­lich zu errei­chen und ihn zur Bewe­gung und aus­ge­wo­ge­nen Ernäh­rung zu ani­mie­ren. Beide Exper­ten wün­schen sich, dass ein Pati­ent mit CNI ab dem Sta­dium III zumin­dest ein Mal pro Jahr beim Nephrolo­gen vor­stel­lig wird. Stu­dien bele­gen, dass das Über­le­ben der Pati­en­ten durch eine mög­lichst frühe Zuwei­sung an den Nephoro­lo­gen ver­bes­sert wer­den kann.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2011