Anal­ek­zem: Ohne Dia­gnose keine Therapie

Als Begleit­erschei­nung von ver­schie­de­nen der­ma­to­lo­gi­schen, all­er­go­lo­gi­schen, prok­to­lo­gi­schen und mikro­bio­lo­gi­schen Vor­gän­gen ist das Anal­ek­zem eine der häu­figs­ten prok­to­lo­gi­schen Erkran­kun­gen. Aber auch eine Viel­zahl von Der­ma­to­sen kann die Peri­anal­re­gion betref­fen und kli­nisch wie ein Anal­ek­zem impo­nie­ren.
Von Irene Mlekusch

Vor allem für Pati­en­ten ist es oft schwie­rig, das Pro­blem zu ver­ba­li­sie­ren. Die oft­mals rezi­di­vie­ren­den oder chro­ni­schen Beschwer­den, die mit einem uner­träg­li­chen Juck­reiz ein­her­ge­hen, ver­ur­sa­chen aber bei vie­len Betrof­fe­nen einen hohen Lei­dens­druck. Daher der Appell von Univ. Prof. Rein­hard Höpfl, dem Lei­ter der prok­to­lo­gi­schen Ambu­lanz an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie und Vene­ro­lo­gie in Inns­bruck: „Der Haus­arzt sollte sich immer ein kli­ni­sches Bild machen und wirk­lich hin­schauen. Denn häu­fig han­delt es sich um Pfle­ge­feh­ler mit mil­dem Ekzem.“

Mor­pho­lo­gisch mani­fes­tiert sich das Anal­ek­zem zir­kum­anal und intra­a­nal, wobei das akute Ekzem ein Ery­them mit feuch­ter Ero­sion dar­stellt. Zusätz­lich kön­nen Papeln, Sero­pa­peln, Bläs­chen, Ero­sio­nen oder im chro­ni­schen Sta­dium durch das Krat­zen eine Lichen­in­fek­tion auf­tre­ten. Die Sym­pto­ma­tik ist unab­hän­gig von der Ursa­che durch Pru­ri­tus, Bren­nen, Wund­sein und Näs­sen gekenn­zeich­net. Vor allem in der Nacht fin­den die Pati­en­ten oft keine Ruhe. „Um das Krat­zen in der Nacht zu dezi­mie­ren, wird dem Pati­en­ten emp­foh­len, die Fin­ger­nä­gel kurz zu schnei­den und beim Schla­fen dünne Baum­woll­hand­schuhe zu tra­gen“, ergänzt Höpfl. Dem Pru­ri­tus ani kommt bei der Ent­ste­hung des Anal­ek­zems eine zen­trale Bedeu­tung zu, da die durch das Krat­zen ent­stan­de­nen Haut­wun­den sich auf­grund der ana­to­misch beding­ten feuch­ten Kam­mer und durch mög­li­che Stuhl­reste ent­zün­den kön­nen. Die Ent­zün­dung führt zu bren­nen­den Schmer­zen und der Abhei­lungs­pro­zess erzeugt wie­derum einen Juck­reiz, der die Betrof­fe­nen dazu ver­an­lasst, erneut zu krat­zen. Die­ser Teu­fels­kreis ist schwer zu durch­bre­chen. „Das Anal­ek­zem geht in etwa 80 Pro­zent der Fälle mit einem Pru­ri­tus ein­her“, fügt Univ. Prof. Max Wun­der­lich, Chir­urg an der Pri­vat­kli­nik Josef­stadt (Con­fra­ter­ni­tät) in Wien hinzu. Und wei­ter: „Der idio­pa­thi­sche Pru­ri­tus ani und dies ist der häu­figste, ist nur in etwa 50 Pro­zent der Fälle mit einem makro­sko­pisch erkenn­ba­ren Ekzem ver­bun­den.“

„Der Pru­ri­tus ani kann nur durch ent­spre­chende Pflege und Besei­ti­gung der Ursa­chen ein­ge­dämmt wer­den“, erklärt Höpfl und ver­weist auf die über­trie­bene Hygiene, die sei­ner Mei­nung nach mit zum Teu­fels­kreis gehört. Extre­mes Waschen zer­stört die Schutz­bar­riere der Haut. Zusätz­lich kön­nen ana­to­mi­sche Gege­ben­hei­ten wie zum Bei­spiel ein Trich­tera­nus die Rei­ni­gung erschwe­ren und die lokale Feuch­tig­keit erhö­hen. Zur gesun­den Anal­hy­giene gehört das vor­sich­tige Ent­fer­nen von Stuhl­res­ten, das milde Rei­ni­gen der Haut mit Was­ser oder neu­tra­len Öltü­chern und das Rück­fet­ten der Haut mit Vase­line. Nässe sollte unbe­dingt ver­mie­den und die Region tro­cken gehal­ten wer­den; das Ein­le­gen von Lei­nen­strei­fen kann dabei hel­fen. Fak­to­ren, die den Juck­reiz zusätz­lich ver­stär­ken kön­nen, sind Bett­wärme, Schwit­zen, Über­ge­wicht, enge Bein­klei­der, lan­ges Sit­zen, Sport­ar­ten, wel­che die Gesäß­ba­cken bean­spru­chen wie zum Bei­spiel Lau­fen und Rad­fah­ren, scharfe Gewürze und unver­träg­li­che Spei­sen sowie über­mä­ßi­ger Kaffeekonsum.

Auf Kon­takt­all­er­gien und Prä­kan­ze­ro­sen achten

„Die Auf­gabe des Der­ma­to­lo­gen ist es, mög­li­che Kon­takt­all­er­gien und Prä­kan­ze­ro­sen auf­zu­de­cken“, so Höpfl. Wun­der­lich ruft in die­sem Zusam­men­hang pri­mär neo­plas­ti­sche Ver­än­de­run­gen, die ein Ekzem imi­tie­ren, häu­fig als sol­ches ange­se­hen und frus­tran behan­delt wer­den, in Erin­ne­rung: Mor­bus Bowen und extra­mam­mä­rer Mor­bus Paget. „Deren Dia­gnose wird durch eine Biop­sie gestellt“, sagt Wun­der­lich und betont, dass diese dann indi­ziert ist, wenn ein Ekzem unter kon­ser­va­ti­ver The­ra­pie nicht oder nur vor­über­ge­hend heilt. Zu den wei­te­ren prä­ma­li­gnen und mali­gnen Erkran­kun­gen der Peri­anal­re­gion zäh­len die boweno­ide Papu­lose, das Plat­ten­epi­thel­kar­zi­nom der Anal­re­gion und das Basal­zell­kar­zi­nom. Höpfl macht auf die stei­gende Inzi­denz von prä­kanz­e­rö­sen und inva­si­ven Neu­bil­dun­gen auf­merk­sam: „Ursäch­lich für die Zunahme ana­ler intra­epi­the­lia­ler Neo­pla­sien sind Infek­tio­nen mit HPV, beson­ders häu­fig bei Risi­ko­grup­pen wie Homo­se­xu­el­len und/​oder HIV-Posi­ti­ven.“ Auch die spe­zi­ell in der jün­ge­ren Gene­ra­tion frühe sexu­elle Akti­vi­tät ist ein Fak­tor, der anoge­ni­tale Infek­tio­nen mit huma­nen Papil­lo­ma­vi­ren begüns­tigt. Die seit weni­gen Jah­ren ver­füg­bare pro­phy­lak­ti­sche HPV-Imp­fung könnte dies­be­züg­lich posi­tive Effekte haben.

„Das Kar­zi­noma in situ weist eher eine scharfe Begren­zung auf, wobei auch war­zige fla­che Ver­än­de­run­gen suspekt sind“, weiß Höpfl und betont, dass das Anal­ek­zem wesent­lich häu­fi­ger irri­ta­tiv auf Basis einer Kon­ti­nenz­stö­rung ent­steht. Die­ses irri­ta­tiv-toxi­sche Anal­ek­zem kann einer­seits durch exo­gene mecha­nisch-trau­ma­ti­sie­rende Haut­schä­di­gung im Rah­men über­trie­be­ner Anal­hy­giene ver­ur­sacht sein. Ande­rer­seits kön­nen im peri­ana­len Feucht­raum-Milieu exo­gene Fak­to­ren wie bei­spiels­weise fäkale Sekrete zu einer Schä­di­gung der epi­der­ma­len Bar­riere füh­ren. Ange­sichts des brei­ten Spek­trums der Ursa­chen einer Sphink­ter­in­suf­fi­zi­enz mit dem Leit­sym­ptom der Inkon­ti­nenz fasst Wun­der­lich die häu­figs­ten Ursa­chen wie folgt zusam­men: meist postpar­tale Sphink­ter­de­fekte, bei Frauen über­wie­gende Sphinkt­er­schwä­che und Rectum­pro­laps oder post­ope­ra­tive Schä­di­gun­gen. „Pru­ri­tus und Ekzem sind bei allen Pati­en­ten mit einer Stö­rung der Kon­ti­nenz sel­te­ner als man denkt“, merkt der Experte. Die Aus­wahl des The­ra­pie­ver­fah­rens rich­tet sich nicht nur nach der zugrunde lie­gen­den Patho­lo­gie, son­dern auch nach dem Schwe­re­grad der Inkon­ti­nenz und reicht von kon­ser­va­ti­ven Maß­nah­men bis zu aus­ge­reif­ten chir­ur­gi­schen Ver­fah­ren, deren Hei­lungs- und Bes­se­rungs­rate bes­ten­falls bei etwa 80 Pro­zent liegt.

„Ekzem und Pru­ri­tus sind erstaun­lich sel­ten, näm­lich zu etwa 20 Pro­zent, mit einer prok­to­lo­gi­schen Erkran­kung ver­bun­den“, erklärt Wun­der­lich. Zur wei­te­ren Abklä­rung emp­fiehlt er die Erhe­bung der Ana­mnese, die Pal­pa­tion des Abdo­mens, beson­ders auch zur Beur­tei­lung von even­tu­el­len Lymph­kno­ten­ver­grö­ße­run­gen inguinal, die ent­zünd­lich oder neo­plas­tisch bedingt sein kön­nen, eine anale Inspek­tion, digi­tale Pal­pa­tion, Rek­to­sko­pie und Prok­to­sko­pie zur Dia­gnose einer der chro­nisch sep­ti­schen Patho­lo­gien wie Fis­tel oder Hid­ra­de­ni­tis sup­pur­a­tiva. „Berich­tet der Pati­ent über Blut beim Stuhl­gang, so sollte in jedem Fall eine prok­to­lo­gi­sche Unter­su­chung mit einer Rek­to­sko­pie erfol­gen“, rät Höpfl. Ergibt der Befund schwer­wie­gende prok­to­lo­gi­sche Erkran­kungs­bil­der wie zum Bei­spiel Hämor­rhoi­den 4. Gra­des oder eine Anal­fis­tel, deren ope­ra­tive The­ra­pie hohe Aus­sicht auf Erfolg hat, so ist eine chir­ur­gi­sche Sanie­rung durch­aus indi­ziert. Wun­der­lich stellt aller­dings klar: „Gerade weil der anale Pru­ri­tus meist ein idio­pa­thi­scher ist, darf prin­zi­pi­ell von kei­ner Ope­ra­tion eine Lin­de­rung oder Hei­lung erwar­tet wer­den. Davon ist – in Gegen­wart von Pru­ri­tus ani und/​oder Ekzem – jeder Pati­ent vor einer Ope­ra­tion unmiss­ver­ständ­lich zu unter­rich­ten, ins­be­son­dere, wenn nicht gerade eine der bei­den oben genann­ten klas­si­schen Patho­lo­gien vor­liegt.“

Zusam­men­ar­beit hilfreich

In jedem Fall raten die Exper­ten zu einer Zusam­men­ar­beit von Der­ma­to­lo­gie und Chir­ur­gie. Denn eine wei­tere häu­fige Form des Anal­ek­zems ist das all­er­gi­sche Kon­takt­ek­zem. Diese Form des Anal­ek­zems mit star­kem Juck­reiz wird immu­no­lo­gisch durch eine Sen­si­bi­li­sie­rung Typ-IV-Reak­tion her­vor­ge­ru­fen. Meist tritt die Reak­tion uner­war­tet auf Haut­pfle­ge­mit­tel, Intim­sprays, Toi­let­ten­pa­pier oder Prok­to­lo­gika auf, die jah­re­lang kom­pli­ka­ti­ons­los benutzt wor­den sind. Vor allem feuch­tes, recy­cel­tes oder gefärb­tes Toi­let­ten­pa­pier kann durch die Ekze­ma­to­gene Kathon C6 und Euxyl K400 eine Kon­takt­all­er­gie aus­lö­sen. Im erschei­nungs­freien Inter­vall kann bei Ver­dacht auf einen all­er­gi­schen Aus­lö­ser ein Epi­ku­tan­test Klä­rung verschaffen.

Auch beim ato­pi­schen Anal­ek­zem ist der quä­lende Pru­ri­tus das Leit­sym­ptom. Die peri­anale Region ist neben den Knie­keh­len und Ellen­beu­gen eine typi­sche Prä­di­lek­ti­ons­stelle für die­ses Ekzem.

Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­tisch kön­nen hin­ter dem ana­len Juck­reiz und dem Ekzem auch eine Pso­ria­sis inversa, ein Lichen scle­ro­sus et atro­phi­cus, Lichen ruber pla­nus, eine anale Can­di­dose, peri­anale Infek­tio­nen mit Cory­ne­bac­te­rium minu­tis­si­mum oder bevor­zugt bei Kin­dern die peri­anale Strep­to­kok­ken­der­ma­ti­tis stehen.

Beson­ders beim irri­ta­tiv-toxi­schen Ekzem ist das Mei­den bezie­hungs­weise Aus­schal­ten der aus­lö­sen­den Fak­to­ren grund­le­gend für einen The­ra­pie­er­folg. „Kor­ti­kos­te­ro­ide kön­nen im Anal­be­reich zum Ein­satz kom­men, soll­ten aller­dings nicht län­ger als zwei bis drei Tage ange­wen­det wer­den“, sagt Höpfl. Er emp­fiehlt sei­nen Pati­en­ten, falls mög­lich sofort zur Pflege über­zu­ge­hen und die irri­tierte Haut mit Zink­pas­ten oder Acry­la­ten wie zum Bei­spiel Cavilon™ zu schüt­zen. Sitz­bä­der mit Eichen­rin­den­ex­trakt oder syn­the­ti­schen Gerb­stof­fen kön­nen hel­fen, eine über­mä­ßige Feuch­tig­keits­ent­wick­lung der peri­ana­len Region zu ver­min­dern. „Bei Pso­ria­sis inversa, die auch im Anal­be­reich durch die typi­schen Haut­ver­än­de­run­gen erkenn­bar ist, sind Vit­amin D‑Präparate das Mit­tel der Wahl“, so Höpfl. Liegt ein ato­pi­sches Ekzem vor, kön­nen Bestrah­lun­gen mit hoch­en­er­ge­ti­schem UVA-Licht Erleich­te­rung brin­gen. Des Wei­te­ren nennt er topi­sche Immun­mo­du­la­to­ren wie zum bei­spiel Tacro­li­mus, wel­ches vor allem bei peri­ana­len ato­pi­schen Ekze­men als Ersatz für Kor­ti­kos­te­ro­ide zum Ein­satz kom­men kann.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 10 /​25.05.2011