ADHS: Dabei blei­ben ist das Problem

25.04.2011 | Medizin

Kin­der mit ADHS sind sehr neu­gie­rig, viel­sei­tig inter­es­siert, oft wahre Exper­ten und nie nach­tra­gend. Jedoch haben sie gra­vie­rende Pro­bleme, sich län­ger auf eine bestimmte Sache zu kon­zen­trie­ren. Meist sind auch Exe­ku­tiv­funk­tio­nen beein­träch­tigt, was sich in Pro­ble­men des Arbeits­ge­dächt­nis­ses oder der Pla­nungs­fä­hig­keit äußern kann.
Von Corina Petschacher

Die Auf­merk­sam­keits­de­fi­zit-/Hy­per­ak­ti­vi­täts­stö­rung – kurz ADHS – zählt zu den am bes­ten unter­such­ten Dia­gno­sen in der Kin­der- und Jugend­psych­ia­trie. Es han­delt sich dabei um eine Stö­rung, die bereits im Kin­des­al­ter beginnt, sich durch Pro­bleme in den Berei­chen der Auf­merk­sam­keit, der Impul­si­vi­tät und der Kon­zen­tra­tion aus­zeich­net und häu­fig auch von Hyper­ak­ti­vi­tät beglei­tet wird. Eine Reihe von komor­bi­den Pro­ble­men wie Teil­leis­tungs­schwä­chen, sen­so­ri­sche Inte­gra­ti­ons­pro­bleme und die Beein­träch­ti­gung der exe­ku­ti­ven Funk­tio­nen sind oft zusätz­lich belas­tend. Bei einem Teil der Kin­der tre­ten auch Ver­hal­tens­auf­fäl­lig­kei­ten wie oppo­si­tio­nel­les Ver­hal­ten und depres­sive Ver­stim­mung auf. Das ADHS ist eine vor­wie­gend gene­tisch bedingte Stö­rung, die bei drei bis zehn Pro­zent der Men­schen in einem kli­nisch bedeut­sa­men Aus­maß vor­han­den ist. Buben sind dabei häu­fi­ger betrof­fen als Mäd­chen. Die Pro­bleme bes­sern sich meist in der Puber­tät, etwa die Hälfte der kli­nisch auf­fäl­li­gen Kin­der lei­det aber auch im Erwach­se­nen­al­ter unter psy­chi­schen und sozia­len Problemen.

Die Auf­merk­sam­keits­de­fi­zit­stö­rung ist ein Stö­rungs­bild, bei dem bio­lo­gi­sche, psy­chi­sche und soziale Fak­to­ren zusam­men­wir­ken. Gene­ti­sche Ursa­chen wer­den auf­grund von Zwil­lings­stu­dien und auf­grund der Beob­ach­tung, dass fast immer ein pri­mä­rer Ver­wand­ter ADHS-Sym­ptome zeigt, ver­mu­tet. Neu­ro­ana­to­misch fin­det sich bei ADHS-Pati­en­ten ein gerin­ge­res prä­fron­ta­les Volu­men, neu­ro­phy­sio­lo­gisch wird eine Stö­rung der Auf­merk­sam­keits­re­gu­la­tion durch dopa­minerge bezie­hungs­weise nor­ad­renerge Kon­troll­sys­teme ver­mu­tet. Stö­run­gen in der Expres­sion von Rück­trans­por­ter­pro­te­inen kön­nen eine raschere Trans­mit­ter­clearance aus dem syn­ap­ti­schen Spalt bedin­gen; alter­na­tiv oder zusätz­lich wer­den Dopa­min­re­zep­tor­ver­än­de­run­gen dis­ku­tiert. An den Rück­trans­por­ter­pro­te­inen setzt auch die phar­ma­ko­lo­gi­sche The­ra­pie des ADHS an.

Im mensch­li­chen Gehirn gibt es bestimmte Kon­troll­sys­teme, die einer­seits den Gedan­ken­duk­tus beein­flus­sen und ande­rer­seits die Auf­merk­sam­keit auf eine bestimmte Sache, die gerade aktu­ell ist, kon­zen­trie­ren. Diese Kon­troll­sys­teme arbei­ten mit drei ver­schie­de­nen Neu­ro­trans­mit­tern, Sero­to­nin, Dopa­min und Nor­ad­re­na­lin. Sero­to­nin dient hier­bei in ers­ter Linie der Stim­mungs­re­gu­la­tion, nor­ad­renerge und dopa­minerge Kon­troll­sys­teme sind für die Auf­merk­sam­keit zustän­dig, Nor­ad­re­na­lin unter ande­rem auch für die Kon­trolle der Moto­rik. Aus­ge­hend vom Akti­vi­täts­zen­trum im Stamm­hirn wer­den interne Reize im Fron­tal­hirn kon­trol­liert. Dabei wir­ken vor allem dopa­minerge Kon­troll­sys­teme unse­res Gehirns dämp­fend und somit kon­zen­trie­rend. Dadurch kön­nen äußere Reize in ihrer Wich­tig­keit beur­teilt wer­den und man kann sich auf ein momen­tan aktu­el­les Gescheh­nis kon­zen­trie­ren und andere Dinge aus­blen­den. Dies ist bei einem ADHS-Kind nur sehr schwer bis gar nicht mög­lich. Die Kon­trolle für externe Reize unter­liegt einem Rei­fungs­pro­zess: Für Drei­jäh­rige ist es nor­mal, dass sie sich nicht sehr lange auf etwas kon­zen­trie­ren bezie­hungs­weise äußere Ein­flüsse aus­blen­den kön­nen; für ein Schul­kind bedeu­ten Kon­zen­tra­ti­ons­pro­bleme aber oft große Nach­teile. Unbe­han­delte ADHS-Kin­der wer­den des­halb oft um eine Stan­dard­ab­wei­chung schlech­ter beur­teilt, haben ein höhe­res Risiko für Klas­sen­wie­der­ho­lun­gen und Schulwechsel.

„Die Dia­gnose ADHS ist eine kli­ni­sche. Man dia­gnos­ti­ziert es rein phä­no­me­no­lo­gisch nach dem, was man sieht“, erklärt Univ. Prof. Peter Scheer, Lei­ter der Psy­cho­so­ma­tik und Psy­cho­the­ra­pie an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­der- und Jugend­heil­kunde Graz. Dafür wer­den Dia­gno­sen­sym­ptome, mit denen Sym­pto­men­kom­plexe fest­ge­stellt wer­den, ver­wen­det. Diese Sym­pto­men­kom­plexe tei­len sich in drei Sub­grup­pen auf, die Fra­gen der Auf­merk­sam­keit, der Impul­si­vi­tät und der Kon­zen­tra­tion betref­fen. Um her­aus­zu­fin­den, ob in einem die­ser Berei­che Stö­run­gen auf­tre­ten, wer­den einer­seits Fra­ge­bö­gen ver­wen­det, mit Hilfe derer man das Umfeld der Kin­der – meist Eltern und Leh­rer – zu den kind­li­chen Ver­hal­tens­wei­sen befragt und ande­rer­seits soge­nannte Beob­ach­tungs­bö­gen, mit denen der Experte seine Beob­ach­tun­gen des Kin­des doku­men­tiert. „Durch die Kom­bi­na­tion die­ser bei­den soll ver­mie­den wer­den, dass Kin­der, die an ADHS lei­den, nicht als sol­che erkannt wer­den, da diese beim Besuch in der Ordi­na­tion oder im Kran­ken­haus zunächst oft unauf­fäl­lig wir­ken“.

Komor­bi­di­tä­ten erfassen

Die aus­führ­li­che psy­cho­lo­gi­sche und even­tu­ell auch ergo­the­ra­peu­ti­sche Dia­gnos­tik dient der Erfas­sung von häu­fig komor­bi­den sen­so­ri­schen Inte­gra­ti­ons­pro­ble­men und Teil­leis­tungs­stö­run­gen wie Raum­la­ge­ori­en­tie­rungs­pro­ble­men, Pro­ble­men im Kurz­zeit­ge­dächt­nis oder Lese-Recht­schreib­stö­run­gen. „Diese müs­sen erkannt und ent­spre­chend behan­delt wer­den“, betont Univ. Prof. Chris­tian Popow von der Abtei­lung für Kin­der- und Jugend­psych­ia­trie am AKH Wien.

Zu den ADHS-Sym­pto­men gehört einer­seits, dass die Betrof­fe­nen nur über eine sehr kurze Auf­merk­sam­keits­spanne für Dinge, die ihnen momen­tan nicht so wich­tig sind, ver­fü­gen. Das zeigt sich beson­ders in der Schule und beim Haus­übung machen. Die Kin­der sprin­gen von einer Sache zur ande­ren, kön­nen sich mit nichts län­ger beschäf­ti­gen und habe große Schwie­rig­kei­ten, sich nur mit einer Sache zu befas­sen. Dabei blei­ben ist das große Pro­blem. Meist tre­ten auch Schwie­rig­kei­ten auf, sich selbst und seine Arbeit zu orga­ni­sie­ren, die kleinste Klei­nig­keit lenkt ab. Bei man­chen Kin­dern kommt Hyper­ak­ti­vi­tät dazu, sie sit­zen unru­hig auf dem Stuhl, wackeln, ste­hen auf, haben auch in ent­spann­ten Situa­tio­nen Schwie­rig­kei­ten, sich ruhig mit etwas zu beschäf­ti­gen. Dazu kommt oft ein Gefühl der inne­ren Unruhe, des Ange­trie­ben­seins. Wei­ters: nicht war­ten kön­nen, bis man an der Reihe ist; von ganz ande­ren Din­gen reden als die, die gerade aktu­ell sind. Meist sind auch die soge­nann­ten Exe­ku­tiv­funk­tio­nen in irgend­ei­ner Form beein­träch­tigt, was sich zum Bei­spiel in Pro­ble­men des Arbeits­ge­dächt­nis­ses oder der Pla­nungs­fä­hig­keit äußern kann, beschreibt Popow die auf­tre­ten­den Sym­ptome. Es gibt aber auch Posi­ti­ves: ADHS-Kin­der sind sehr neu­gie­rig, viel­sei­tig inter­es­siert, oft wahre Exper­ten und nie nachtragend.

Vor­aus­set­zung für jede Behand­lung von ADHS ist eine fun­dierte Dia­gnose durch einen Kin­der- und Jugend­fach­arzt, Kin­der- und Jugend­psych­ia­ter und/​oder Psy­cho­lo­gen. Dabei müs­sen auch Dif­fe­ren­ti­al­dia­gno­sen und even­tu­ell vor­han­dene Komor­bi­di­tä­ten unter­sucht wer­den. Dazu gehö­ren bei­spiels­weise die expan­sive Sozi­al­ver­hal­tens­stö­rung, Intel­li­genz­stö­run­gen, hirn­or­ga­ni­sche Pro­bleme, Tics und Autis­mus. Es ist aber auch abzu­klä­ren, ob es sich bei den Betrof­fe­nen um ver­nach­läs­sigte Kin­der han­delt oder ob – vor allem bei Jugend­li­chen – Sub­stanz­miss­brauch vor­liegt, der unter Umstän­den zu ähn­li­chen Sym­pto­men füh­ren kann.

ADHS und Medikamente

In der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie kom­men vor allem Sti­mu­lan­tien, beson­ders Methyl­phe­ni­dat (Rita­lin®, Con­certa®, Medi­ki­net®) und der selek­tive Nor­ad­re­na­lin-Wie­der­auf­nahme-Hem­mer Atomo­xe­tin (Strat­tera®) zum Ein­satz.

Die sti­mu­lie­ren­den Medi­ka­mente (Amphet­amin­ab­kömm­linge), die beim ADHS ein­ge­setzt wer­den, ver­meh­ren Dopa­min im syn­ap­ti­schen Spalt. Methyl­phe­ni­dat wird in einer Dosie­rung von etwa 1 mg/​kg Kör­per­ge­wicht ein­ge­setzt, und die Pati­en­ten wer­den unter kon­trol­lier­ten Bedin­gun­gen ein­ge­stellt. Die Medi­ka­mente wer­den meist gut ver­tra­gen. Die Haupt­ne­ben­wir­kung stellt eine deut­li­che Appe­tit­re­duk­tion dar, wodurch es zu einer vor­über­ge­hen­den Wachs­tums­ver­zö­ge­rung kom­men kann. Die lange Zeit befürch­tete und dis­ku­tierte Lun­gen­hy­per­to­nie bei Amphet­amin­the­ra­pie konnte als Neben­wir­kung aus­ge­schlos­sen wer­den, da die the­ra­peu­ti­sche Dosie­rung dafür zu gering ist. Neu­er­dings wird in der medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie auch Atomo­xe­tin (Strat­tera®), ein selek­ti­ver Nor­ad­re­na­lin-Wie­der­auf­nahme-Hem­mer, ver­wen­det. Die­ser blo­ckiert die Rück­trans­por­ter­pro­te­ine der betrof­fe­nen Neu­ro­trans­mit­ter teil­weise und stellt so die Wir­kung der Kon­troll­sys­teme wie­der her. Das Neben­wir­kungs­spek­trum von Atomo­xe­tin ist dem von Methyl­phe­ni­dat ähn­lich. Unter­schiede bestehen in einer län­ge­ren Anlauf­zeit und einer kon­ti­nu­ier­li­che­ren Wir­kung. „Die bei ADHS ange­wen­de­ten Medi­ka­mente kön­nen die Stö­rung nicht hei­len, son­dern ver­bes­sern die Funk­tion des Fron­tal­hirns“, erklärt Scheer.

Zu den nicht-medi­ka­men­tö­sen The­ra­pie­op­tio­nen, die zusätz­lich ange­wandt wer­den sol­len, zäh­len die Unter­stüt­zung der Päd­ago­gik, wie Struk­tu­rie­rung des All­tags und ver­hal­tens­the­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men. Wenn ADHS nega­tive Aus­wir­kun­gen zeigt und kor­rekt dia­gnos­ti­ziert wird, wäre es ein Feh­ler, den Betrof­fe­nen die medi­ka­men­töse The­ra­pie vor­zu­ent­hal­ten – sind sich die Exper­ten einig.

Fehl­dia­gno­sen vermeiden

Fehl­dia­gno­sen von ADHS tre­ten umso häu­fi­ger auf, je weni­ger Fach­leute in einer Region vor­han­den sind. „Wenn die Dia­gnose eta­bliert ist, und man nach der Devise ‚one dia­gno­sis, one drug‘ han­delt und nur ein­mal im Jahr die Ent­wick­lung der Pati­en­ten kon­trol­liert wird, kann es theo­re­tisch mög­lich sein, dass auch Nicht-ADHS-Kin­der fälsch­li­cher­weise medi­ka­men­tös behan­delt wer­den“, so Scheer. Wenn die Dia­gnose „on spot“ gemacht wird, ein Kind mit expan­si­ver Pro­ble­ma­tik vor­ge­stellt wird und zusätz­lich ein psy­cho­so­zia­les Pro­blem, wie die Schei­dung der Eltern, Armut etc. vor­liegt, bekommt das Kind, wenn es auf uner­fah­rene Leute trifft, mög­li­cher­weise eher ein Amphet­amin. Rich­tig sei eine kor­rekte Ana­mne­se­füh­rung unter Ein­schlie­ßung der psy­cho­so­zia­len Belas­tungs­fak­to­ren, die im Falle des Vor­lie­gens eher gegen ein ADHS sprechen.

Ein gro­ßes Ver­sor­gungs­pro­blem sieht auch Popow, die Kin­der wür­den oft nicht rich­tig abge­klärt. Etwa fünf Pro­zent der öster­rei­chi­schen Bevöl­ke­rung hät­ten ADHS. Den circa 30.000 Kin­dern, die in Öster­reich davon betrof­fen seien, stün­den jedoch nur eine Hand­voll Kin­der­psych­ia­ter gegen­über. „Die ADHS-Dia­gnose ist wie ein Puz­zle, das man lösen muss“, führt Popow aus. Zur Fremd­ein­schät­zung durch Leh­rer und Eltern kom­men noch psy­cho­lo­gi­sche Tests und Gesprä­che mit den Kin­dern dar­über, wie groß die Beein­träch­ti­gung und der Lei­dens­druck aller Betei­lig­ten ist, hinzu, sodass sich die Dia­gnose Stück für Stück zusam­men­fügt. „Wenn das ein erfah­re­ner, gut aus­ge­bil­de­ter Arzt oder Psy­cho­loge gewis­sen­haft macht, ist eine Unter­schei­dung zu ande­ren, ähn­li­chen Pro­ble­men sehr gut mög­lich“, so Popow wei­ter. Wich­tig ist auch das Erken­nen spe­zi­el­ler Erkran­kun­gen wie das Asper­ger Syn­drom, bei dem ADHS wesent­lich häu­fi­ger auftritt.

ADHS oder unreife Kinder?

In US-ame­ri­ka­ni­schen Stu­dien wur­den Über­le­gun­gen dahin­ge­hend ange­stellt, ob einige ADHS-Pati­en­ten zu früh ein­ge­schult und ihre Unreife dann auf emo­tio­na­ler und intel­lek­tu­el­ler Ebene falsch gedeu­tet wird. „Dage­gen spricht, dass die ADHS-Sym­pto­ma­tik ein Kon­ti­nuum bis ins Erwach­se­nen­al­ter dar­stellt und, dass für Kin­der in Län­dern wie Frank­reich und Eng­land Schul­pflicht bereits ab dem fünf­ten Lebens­jahr besteht und in die­sen Län­dern die glei­che ADHS-Prä­va­lenz vor­herrscht“, berich­tet Popow.

Die Anzahl der Kin­der mit ADHS ist in den letz­ten Jah­ren gestie­gen, weil das all­ge­meine Pro­blem­be­wusst­sein grö­ßer gewor­den ist und die Kin­der dank bes­se­rer Dia­gnos­tik auch erkannt wer­den. Sie haben nicht zuletzt dank einer ver­bes­ser­ten Behand­lung auch eine bes­sere Pro­gnose. Frü­her gal­ten ADHS-Kin­der als schlecht erzo­gen, frech und unge­hor­sam; sie wur­den daher bestraft. Viele der heute dia­gnos­ti­zier­ten ADHS-Fälle wären noch vor weni­gen Jah­ren über­se­hen wor­den. „Es ist wirk­lich schade, dass es viel zu wenig kom­pe­tente Bera­tungs­stel­len gibt, und dass vor allem Lern- und Teil­leis­tungs­trai­ning nicht als medi­zi­ni­sche bezie­hungs­weise psy­cho­lo­gi­sche Behand­lung son­dern als päd­ago­gi­sche Maß­nahme gese­hen wer­den, wes­halb sich die Kran­ken­kasse als nicht dafür zustän­dig erklärt, was eine Benach­tei­li­gung der ärme­ren Kin­der bedeu­tet“, bedau­ert Popow abschlie­ßend.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 8 /​25.04.2011