Dro­gen­sub­sti­tu­tion: Keine ein­fa­che Sache

25.02.2010 | Poli­tik

Die Kom­pe­tenz für die Aus­bil­dung in puncto Dro­gen­sub­sti­tu­tion liegt seit Dezem­ber 2009 wie­der in den Hän­den der ÖÄK. Wei­ters bringt eine Novelle zur Such­t­­gift-Ver­­or­d­­nung bei der Behand­lung der Pati­en­ten Ver­än­de­run­gen, etwa bei der Mit­gabe von Sub­sti­tu­ti­ons­mit­teln. Von Ruth Mayrhofer 

Rund 8.000 Men­schen in Öster­reich unter­zie­hen sich einer Dro­gen­subst i tut ions­be­hand­lung. Die Hälfte von ihnen kommt aus dem Wie­ner Raum, der Rest teilt sich auf das übrige Bun­des­ge­biet auf. „Nur 25 Pro­zent der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte ver­fü­gen über den Abschluss der not­wen­di­gen Aus­bil­dung, die sie berech­tigt, Dro­gen­sub­sti­tu­tion zu betrei­ben“, weiß Rolf Jens, Obmann der Sek­tion Ärzte für All­ge­mein­me­di­zin der Wie­ner Ärz­te­kam­mer, und ergänzt: „Aber es ist nicht sicher, ob all diese Kol­le­gin­nen und Kol­le­gen auch tat­säch­lich in die­sem Feld arbei­ten“.

Kaum Anreize für Ärzte 

Fakt ist, dass sich nie­der­ge­las­sene All­ge­mein­me­di­zi­ner offen­bar immer schwe­rer tun, den „Schritt in die Dro­gen­sub­sti­tu­tion“ zu wagen. Die Anreize, in der eige­nen Pra­xis mit Dro­gen­sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten zu arbei­ten, sind – lei­den­schafts­los betrach­tet – auch eher als gering ein­zu­stu­fen. Da ist zum einen die bun­des­weit gesetz­lich gere­gelte und somit ver­pflich­tend vor­ge­schrie­bene Aus- und Wei­ter­bil­dung, die durch­aus anspruchs­voll und zeit­in­ten­siv ist. Zum ande­ren ist die Ver­re­chen­bar­keit der „Leis­tung Dro­gen­sub­sti­tu­tion“ aber nicht bun­des­ein­heit­lich gere­gelt. Ist in Wien dafür sehr wohl eine eigene Ver­rech­nungs­po­si­tion mit den Kran­ken­kas­sen gege­ben, gibt es in den Bun­des­län­dern mit Aus­nahme von Ober­ös­ter­reich und Tirol der­zeit noch keine geson­derte Ver­rech­nungs­grund­lage im Rah­men der nie­der­ge­las­se­nen Ver­sor­gung. In Kärn­ten sind ledig­lich zwei Zen­tren „abrech­nungs­be­fugt“, der nie­der­ge­las­sene Bereich ist nach wie vor aus­ge­klam­mert. Zur­zeit ste­hen Auf­wand und Ent­loh­nung – so die Mei­nung vie­ler Ärzte – jeden­falls in einem Miss­ver­hält­nis. Und zu guter Letzt erscheint so man­chem Behand­ler der admi­nis­tra­tive Auf­wand redu­zier­bar, die Qua­li­tät der Zusam­men­ar­beit mit den Amts­ärz­ten ver­bes­se­rungs­wür­dig.

Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten als „Image­pro­blem“

Der Umgang mit den Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten ver­langt außer­dem von Arzt und den Mit­ar­bei­tern in der Ordi­na­tion viel Zeit, Geduld sowie ein gerüt­telt Maß an Fin­ger­spit­zen­ge­fühl. Noch dazu sto­ßen sich „nor­male“ Pati­en­ten häu­fig daran, das War­te­zim­mer mit Per­so­nen, die sie sub­jek­tiv als ‚Jun­kies‘ oder ‚Sand­ler‘ klas­si­fi­zie­ren, tei­len zu müssen. 

„Natür­lich hat man als Arzt, der Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten betreut, auch ein Image­pro­blem“, sagt Jens offen. Und: „Selbst­ver­ständ­lich habe ich auch schon Pati­en­ten des­we­gen ver­lo­ren“. Wert legt er jedoch auf die Fest­stel­lung, dass Dro­gen­pa­ti­en­ten genauso Pati­en­ten wie etwa Hyper­to­ni­ker oder Dia­be­ti­ker sind und daher mensch­lich und fach­lich genauso betreut wer­den müssen. 

Hohe Anfor­de­run­gen an Praxispersonal 

In den Bun­des­län­dern schrumpft die Zahl der Ordi­na­tio­nen, die eine Sub­sti­tu­ti­ons­the­ra­pie anbie­ten, aus den zuvor genann­ten Grün­den kon­ti­nu­ier­lich wei­ter. So ist bei­spiels­weise Johann Hol­ler aus Leib­nitz in der Stei­er­mark seit Jah­ren der ein­zige nie­der­ge­las­sene All­ge­mein­me­di­zi­ner, der im gesam­ten Bezirk Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten betreut. So sehr Hol­ler diese Situa­tion bedau­ert, so sehr ist es sein Anspruch, diese Pati­en­ten „wie alle ande­ren auch“ zu behan­deln und sie nicht von vorn­her­ein in eine nega­tiv besetzte Schub­lade zu packen. Große Bedeu­tung misst Hol­ler der Schu­lung sei­ner Ordi­­na­­ti­ons-Mit­­ar­­bei­­ter bei, da Betrof­fene häu­fig – spe­zi­ell wäh­rend eines Ent­zugs – „sehr anstren­gend und for­dernd“ sein kön­nen. Dies unter­streicht auch Rolf Jens: „Jeder Arzt muss seine Mit­ar­bei­ter so kon­di­tio­nie­ren, dass sie ihm hel­fen“. Natür­lich sei es aber schon vor­ge­kom­men, dass Teaman­ge­hö­rige diese spe­zi­elle Kli­en­tel „ganz ein­fach nicht aus­ge­hal­ten“ und als Folge davon gekün­digt hät­ten, bedau­ert Jens.

Mit Ent­täu­schun­gen leben 

Wel­che Eigen­schaf­ten aber soll­ten Ärzte mit­brin­gen, um im Feld der Dro­gen­sub­sti­tu­tion erfolg­reich zu sein? „Ärzte soll­ten neben der ent­spre­chen­den Aus­bil­dung (Grund­aus­bil­dung und berufs­be­glei­tende Module, Anm.) eine gefes­tigte Per­sön­lich­keit mit­brin­gen. Sie müs­sen die Situa­tion ihrer Pati­en­ten akzep­tie­ren kön­nen, und sie müs­sen in der Lage sein, eine Ver­trau­ens­ba­sis zum Pati­en­ten her­zu­stel­len“, nennt Rolf Jens die Grund­vor­aus­set­zun­gen für den Umgang mit Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten. „Die meis­ten Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten haben mas­sive psy­chi­sche Pro­bleme und/​oder psych­ia­tri­sche Beglei­ter­kran­kun­gen, mit denen sie durch Dro­gen­kon­sum ver­su­chen, fer­tig zu wer­den“, erzählt Jens aus sei­nem All­tag. Daher sei es ganz wich­tig, mit ihnen an der Ursa­che für diese Pro­bleme – etwa Arbeits­platz­ver­lust, Woh­nungs­sor­gen, Schei­dung – in klei­nen Schrit­ten zu arbei­ten, im Zuge des­sen Rück­fälle in Rich­tung Dro­gen­kon­sum nie aus­zu­schlie­ßen sind. Aber: „Genauso wich­tig ist es, dass Ärzte mit die­ser spe­zi­el­len Pati­en­ten­gruppe einen kla­ren Behand­lungs­ver­trag schlie­ßen.“ Das heißt, eine zwi­schen bei­den Part­nern ver­ein­barte Abma­chung, ein aus­ge­mach­tes Ziel oder eine ter­min­li­che Frist müs­sen pünkt­lichst und genau­es­tens ein­ge­hal­ten wer­den, um dem Pati­en­ten deut­lich zu machen, dass er in der Ordi­na­tion kei­nen Ver­hal­tens­spiel­raum hat. Denn: „Anders funk­tio­niert das nicht“, spricht Jens aus Erfah­rung. ‚Funk­tio­niert‘ es tat­säch­lich auf län­gere Sicht nicht – wie etwa bei einem Drit­tel sei­ner Pati­en­ten – sei eine Tren­nung von Arzt und Pati­ent unausweichlich. 

Sehr vor­sich­ti­gen und kei­nes­wegs sta­tis­tisch zuver­läs­si­gen Schät­zun­gen zufolge sind es gerade ein­mal zehn Pro­zent der Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten, die tat­säch­lich auf­grund der The­ra­pie dem Dro­gen­kon­sum für immer Lebe­wohl sagen. Für Ärzte, die sich enga­giert für ihre Pati­en­ten ein­set­zen, ist das zwei­fel­los wenig befrie­di­gend und auch oft höchst belas­tend. „Ärzte müs­sen ler­nen, dass man nicht jedem hel­fen kann und nicht jeder heil­bar ist“, gibt Jens zu beden­ken. Seit mehr als zehn Jah­ren habe sich daher der Besuch der soge­nann­ten ärzt­li­chen „Dro­gen­zir­kel“, einem Mit­tel­ding zwi­schen Qua­li­täts­zir­kel und Bal­int-Grup­­pen, zum Erfah­rungs­aus­tausch bewährt. „Das Reden mit Kol­le­gen ist hilf­reich und ent­las­tet“, betont Rolf Jens. 

Dro­gen­sub­sti­tu­tion erlernen 

Seit dem Inkraft­tre­ten der Novelle zur Wei­ter­bil­dungs­ver­ord­nung am 24.12.2009 ist der inhalt­li­che Aus­bil­dungs­weg für Ärzte, die Dro­gen­sub­sti­tu­tion erler­nen wol­len, nicht mehr in den Hän­den des Bun­des­mi­nis­te­ri­ums für Gesund­heit, son­dern in jenen der Öster­rei­chi­schen Ärz­te­kam­mer. Das Gesund­heits­mi­nis­te­rium legt seit­dem nur noch den Umfang der Aus­bil­dung fest. „Das ist ein gro­ßer Schritt in eine rich­tige Rich­tung“, freut sich Nor­bert Jachi­mo­wicz, stell­ver­tre­ten­der Kuri­en­ob­mann der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte in der Wie­ner Ärz­te­kam­mer und Refe­rats­lei­ter für Dro­gen­be­lange in der ÖÄK. „Wir haben nach lan­gen und zähen Ver­hand­lun­gen diese Kom­pe­tenz vom Gesund­heits­mi­nis­te­rium zurück­ge­holt“.

Die Neue­run­gen im Detail 

1) Die Basis­aus­bil­dung zur umfas­sen­den Qua­li­fi­ka­tion zur Sub­sti­tu­ti­ons­be­hand­lung (ÖÄK-Diplom Sub­sti­tu­ti­ons­be­hand­lung) besteht aus ins­ge­samt 40 Leh­rein­hei­ten, von denen 20 Ein­hei­ten im E‑Learning absol­viert wer­den können. 

2) Ärzte, die bereits vor Inkraft­tre­ten der ursprüng­li­chen Wei­ter­bil­dungs­ver­ord­nung in Sachen Dro­gen­sub­sti­tu­tion mehr als 24 Monate tätig waren, benö­ti­gen ledig­lich 18 Wei­ter­bil­dungs­ein­hei­ten, deren Inhalte den Teil­neh­mern über­las­sen blei­ben. E‑Learning, der Besuch von Ver­an­stal­tun­gen oder Kon­gres­sen – alles zählt. 

3) Nur sechs Leh­rein­hei­ten benö­ti­gen Ärzte, die sich als „Wei­ter­be­hand­ler“ mit Dro­gen­sub­sti­tu­tion beschäf­ti­gen. Sie dür­fen ledig­lich in einem vor­ge­ge­be­nen Rah­men, bei­spiels­weise nach den Emp­feh­lun­gen eines Zen­trums, Pati­en­ten behan­deln. Diese Rege­lung soll dazu bei­tra­gen, spe­zi­ell in den Bun­des­län­dern die ent­spre­chen­den Zen­tren zu ent­las­ten. Nie­der­ge­las­sene Ärzte sol­len mit die­ser „Schmal­spur­re­ge­lung“ moti­viert wer­den, in ihren Pra­xen Dro­gen­sub­sti­tu­tion anzubieten. 

4) Die bis­he­rige Über­gangs­frist zur Basis-Aus­­­bil­­dung (das betrifft die 40 Leh­rein­hei­ten sowie die 18 Leh­rein­hei­ten umfas­sende Aus­bil­dung), fest­ge­legt bis Ende 2009, wurde bis 31.12.2010 verlängert. 

Mehr Pra­xis­nähe bei Drogensubstitution 

Eine Novelle zur Such­t­­gift-Ver­­or­d­­nung bringt auch bei der Behand­lung der Pati­en­ten Veränderungen: 

1) Die Mit­gabe von Sub­sti­tu­ti­ons­mit­teln aus beruf­li­chen Grün­den wird nicht mehr an eine Behand­lung bei ein- und dem­sel­ben Arzt über einen Zeit­raum von zwölf Wochen bezie­hungs­weise bei Mor­phin­prä­pa­ra­ten in Retard­form über einen Zeit­raum von sechs Mona­ten hin­weg gebun­den. Ebenso auch nicht die Mit­gabe zu Urlaubs­zwe­cken an eine The­ra­pie über sechs Monate hin­weg beim glei­chen Arzt. Der Arzt bezie­hungs­weise die Behand­lungs­ein­rich­tung kön­nen auch gewech­selt wer­den – dann sol­len bereits doku­men­tierte Behand­lungs­zei­ten ange­rech­net werden. 

2) Bei der Urlaubs­mit­gabe von Sub­sti­tu­ti­ons­mit­teln wird nicht mehr zwi­schen Pati­en­ten mit auf­rech­ter Beschäf­ti­gung oder in Schu­lungs­pro­gram­men und Arbeits­lo­sen bezie­hungs­weise Pen­sio­nis­ten unter­schie­den, um eine Dis­kri­mi­nie­rung zu ver­hin­dern. Alle Sub­sti­tu­ti­ons­pa­ti­en­ten sol­len die Mög­lich­keit haben, im Jahr für maximal 35 Tage für Urlaubs­zwe­cke die Medi­ka­mente zu erhalten. 

3) Metha­don und Buprenor­phin sol­len wei­ter­hin „Ersatz­dro­gen der ers­ten Wahl“ blei­ben. Bei Unver­träg­lich­keit kom­men retar­dierte Mor­phine zur Anwen­dung.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 4 /​25.02.2010