Zys­ti­sche Mam­ma­lä­sio­nen: Sono­gra­phie als Leitlinie

25.09.2010 | Medizin

Bei­nahe jede zweite Frau weist zys­ti­sche Brust­lä­sio­nen auf: vor allem zwi­schen dem 30. und 50. Lebens­jahr sowie peri­me­no­pau­sal. Das wei­tere dia­gnos­ti­sche und the­ra­peu­ti­sche Vor­ge­hen ori­en­tiert sich am Ergeb­nis der Mam­ma­so­no­gra­phie.
Von Irene Mlekusch

Zys­ti­sche Läsio­nen der weib­li­chen Brust­drüse zäh­len zu den nicht pro­li­fe­ra­ti­ven Brust­lä­sio­nen, gehen aus ter­mi­na­len duk­tu­lo­lo­bu­lä­ren Ein­hei­ten her­vor und sind flüs­sig­keits­ge­füllt. Mam­ma­zys­ten zäh­len zu den benig­nen Brust­er­kran­kun­gen und tra­gen, falls sie keine pro­li­fe­ra­ti­ven Anteile auf­wei­sen, kein erhöh­tes Risiko für die Ent­ste­hung eines Mam­ma­kar­zi­noms. Den­noch sollte jede Zyste sorg­fäl­tig abge­klärt wer­den. Univ. Prof. Michael Stie­rer vom Mul­ti­dis­zi­pli­nä­ren Brust­zen­trum im Hanusch Kran­ken­haus in Wien merkt an, dass nahezu die Hälfte aller Frauen zys­ti­sche Brust­lä­sio­nen auf­wei­sen, die aber nicht immer sym­pto­ma­tisch sind. Über die Ätio­lo­gie der Brust­zys­ten ist wenig bekannt. „Viele Frauen spü­ren zys­ti­sche Läsio­nen prä­men­stru­ell stär­ker als sonst“, sagt Univ. Prof. Susanne Tau­cher von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Frau­en­heil­kunde in Inns­bruck. „Beson­ders prä­men­stru­ell kann es zu einer Ver­grö­ße­rung von Zys­ten kom­men, die dann auch unan­ge­nehm oder sogar schmerz­haft sein kön­nen.“

Rein kli­nisch lässt sich eine Zyste nur schwer von ande­ren Läsio­nen der weib­li­chen Brust unter­schei­den. Tau­cher weist dar­auf hin, dass Mam­ma­zys­ten häu­fig nicht soli­tär und auch immer wie­der beid­seits anzu­tref­fen sind. Zys­ten tre­ten vor­wie­gend bei Frauen zwi­schen 30 und 50 Jah­ren sowie peri­me­no­pau­sal auf. „Viele Zys­ten wer­den im Rah­men der bre­ast can­cer awa­reness bei Rou­ti­ne­kon­trol­len ent­deckt“, erklärt Stie­rer. Tau­cher ergänzt: „Dabei ist in der Mam­mo­gra­phie ein soli­der Herd nicht zu unter­schei­den von einer zys­ti­schen Läsion. Der Ultra­schall ist die Methode der Wahl.“ Erst durch die Sono­gra­phie lässt sich eine Ein­tei­lung tref­fen: Man unter­schei­det simple, kom­pli­zierte und kom­plexe Zys­ten. Eine wei­tere Kate­go­rie stel­len die Kon­glo­me­rate gebün­del­ter Mikro­zys­ten dar.

„Ein­fa­che Zys­ten kön­nen beob­ach­tet wer­den, außer die Pati­en­tin wünscht aus­drück­lich eine Ent­fer­nung der Zyste“, beschreibt Tau­cher. Da es keine kon­ser­va­tive The­ra­pie im Sinn einer Medi­ka­tion gibt, emp­fiehlt Tau­cher ihren Pati­en­tin­nen gut sit­zende BH‘s oder auch einen straf­fen Sport-BH zu tra­gen, da diese Stütze oft als ange­nehm emp­fun­den wird. Bei leich­ten ent­zünd­li­chen Reak­tio­nen kön­nen lokalthe­ra­peu­ti­sche Maß­nah­men wie zum Bei­spiel Top­fen­um­schläge hilf­reich sein. Manch­mal kann die sono­gra­phi­sche Beur­tei­lung einer Mam­ma­zyste erschwert sein, weil diese ent­we­der zu tief liegt oder zu klein ist. Das wei­tere Vor­ge­hen muss hier indi­vi­du­ell unter Ansicht der übri­gen Befunde in Abspra­che mit der Pati­en­tin beschlos­sen wer­den. Stie­rer gibt zu beden­ken, dass zu wenige Gui­de­li­nes vor­han­den sind. Er emp­fiehlt sei­nen Pati­en­tin­nen bei simp­len, asym­pto­ma­ti­schen Zys­ten der Kate­go­rie BI-RADS II wei­tere Kon­trol­len im Rah­men der übli­chen Rou­ti­ne­vor­sorge. Jeg­li­che Befund­än­de­rung, Schmer­zen oder Wachs­tums­ten­den­zen soll­ten aber eine Ultra­schall­kon­trolle zur Folge haben. Ist die Zyste im Tast­be­fund prall gespannt und schmerz­haft, rät Stie­rer zu einer Fein­na­del­aspi­ra­tion, die meist rasch zu einer Ent­las­tung führt. „Die Aspi­ra­tion kann bei Beschwer­den mehr­mals durch­ge­führt wer­den. Füllt sich die Zyste immer wie­der, sollte eine chir­ur­gi­sche Sanie­rung über­legt wer­den“, so der Experte. Ist der Zys­ten­in­halt blu­tig, muss das Aspi­rat zyto­lo­gisch unter­sucht wer­den.

Mali­gni­täts­aus­schluss

Ein­fa­che Zys­ten sind nicht mali­gnom­ver­däch­tig. Auch bei den kom­pli­zier­ten Zys­ten, die in der Sono­gra­phie Lage-inkon­stante Bin­nen­echos auf­wei­sen, liegt die Mali­gni­täts­wahr­schein­lich­keit bei unter zwei Pro­zent. Häma­tome, Fett­ne­kro­sen oder Galac­to­ce­len kön­nen sono­gra­phisch als kom­pli­zierte Zys­ten impo­nie­ren. Anders sieht es bei den soge­nann­ten kom­ple­xen Zys­ten, die einen soli­den Anteil auf­wei­sen, aus. Diese Zys­ten sind in der Struk­tur sehr unter­schied­lich und kön­nen abge­se­hen von den intra­zys­ti­schen soli­den Antei­len außer­dem dicke Wände oder Sep­ten auf­wei­sen. Beide Exper­ten raten zum Aus­schluss der Mali­gni­tät zu einer ope­ra­ti­ven Abklä­rung, da eine Biop­sie auf­grund der Klein­heit des soli­den Anteils meist nicht mög­lich ist. „Ist aller­dings eine ultra­schall­ge­zielte Punk­tion mög­lich, muss die Ent­schei­dung Biop­sie oder ope­ra­tive Ent­fer­nung indi­vi­du­ell getrof­fen wer­den“, sagt Stie­rer. Vor allem bei klei­ne­ren Zys­ten ist es ange­bracht, die Läsion wäh­rend der Punk­tion mit einem Clip zu ver­se­hen, um eine even­tu­ell spä­tere Exstir­pa­tion zu erleich­tern. Die Mam­mo­gra­phie lie­fert bei kom­ple­xen Zys­ten mit­un­ter wich­tige Zusatz­in­for­ma­tio­nen in Bezug auf Mikro­ver­kal­kun­gen, Cha­rak­te­ri­sie­rung und wei­tere suspekte Läsionen.

Das Ergeb­nis der zyto­lo­gi­schen oder his­to­lo­gi­schen Unter­su­chung kann auf benigne Läsio­nen wie Fibroa­de­nome und die Gruppe der „fib­ro­cystic chan­ges“ hin­wei­sen, die nicht mit einem erhöh­ten Brust­krebs­ri­siko in Zusam­men­hang ste­hen. Ein mini­mal erhöh­tes Risiko ist gege­ben, wenn die Unter­su­chung der Zyste ein intra­duk­ta­les oder intra­zys­ti­sches Papil­lom erge­ben hat; rund zehn bis 15 Pro­zent der Papil­lome (vor allem aty­pi­sche Papil­lome) kön­nen ent­ar­ten. Hoch-Risiko-Läsio­nen wie lobu­läre Neo­pla­sien im Sinne eines lobu­lä­ren Car­ci­noma in situ sind eben­falls mit dem Auf­tre­ten kom­ple­xer Mam­ma­zys­ten ver­ge­sell­schaf­tet. „Jeder Bef­und­dis­kre­panz zwi­schen den patho­lo­gi­schen Ergeb­nis­sen und der bild­ge­ben­den Dia­gnos­tik sollte unver­züg­lich nach­ge­gan­gen wer­den und gege­be­nen­falls zu einer neu­er­li­chen Punk­tion oder Biop­sie füh­ren“, betont Stie­rer.


Nomen­kla­tur zys­ti­scher Brust­lä­sio­nen in der Sonographie

BI-RADS II

Simple Zyste

Defi­ni­tion:
- Echo­leer, glatt begrenzt, rund/​oval, dor­sale Schall­ver­stär­kung
Pro­ce­dere:
- Gut­ar­ti­ger Befund
- Kon­trolle im Rah­men der Rou­ti­ne­vor­sorge
- Ledig­lich wenn sym­pto­ma­tisch: FNA

BI-RADS III

Kom­pli­zierte Zyste

Defi­ni­tion:
- Bin­nen­echos durch intra­zys­ti­schen, echoar­men Debris – „eiweiß­rei­che“ oder „ein­ge­blu­tete“ Zyste
- Inhalt lage­in­kon­stant ohne Sono­pal­pa­tion
- Keine dicke Wand ( 3 mm), keine dicken Sep­ten, keine soli­den Anteile
Pro­ce­dere:
- Sono­gra­phi­sche Ver­laufs­kon­trolle in sechs Mona­ten
- Sym­pto­ma­tisch oder Grö­ßen­zu­nahme: FNA

Kon­glo­me­rat gebün­del­ter Mikrozysten

Defi­ni­tion:
- Meh­rere blande, echo­freie Foci
- Anein­an­der­ge­la­gert
Pro­ce­dere:
- Sono­gra­phi­sche Ver­laufs­kon­trolle in sechs Mona­ten
- Sym­pto­ma­tisch oder Grö­ßen­zu­nahme: FNA

BI-RADS IV/​V

Kom­plexe Zyste

Defi­ni­tion:
- Dick­wan­dig (>3 mm), dicke Sep­ten (>3 mm), intra­zys­ti­sche solide Anteile
Sub­ka­te­go­rie:
Typ 1: dicke Wand, dicke Sep­ten oder bei­des
Typ 2: ein oder meh­rere kleine, intra­zys­ti­sche
solide Anteile
Typ 3: zys­ti­sche Anteile mehr als 50 Pro­zent
Typ 4: solide Anteile mehr als 50 Pro­zent
Pro­ce­dere:
US-gezielte Stanz­bi­op­sie der soli­den Anteile, wenn tech­nisch mög­lich oder pri­mär offene PE nach Draht­ha­ken­mar­kie­rung

FNA .….Fein­na­del­aspi­ra­tion
PE .….Pro­beexcision

Hel­bich T, Gru­ber R. Ultra­schall in der Mam­ma­dia­gnos­tik:
Up-date zur Nomen­kla­tur der zys­ti­schen Brust­lä­sio­nen. OERG News 4/​2009.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 18 /​25.09.2010