Schmerz­stö­rung aus psych­ia­tri­scher Sicht: Wenn Schmerz zur Krank­heit wird

10.09.2010 | Medizin

Schmerz­stö­rung aus psych­ia­tri­scher Sicht

Im Fall einer Chro­ni­fi­zie­rung der Schmer­zen ist die ursprüng­li­che Warn­funk­tion auf­ge­ho­ben und das Sym­ptom „Schmerz“ wird selbst zur Krank­heit. Wich­tig ist in jedem Fall, Schmerz als die­sen anzu­er­ken­nen und nicht nur als „Ein­bil­dung“ abzu­tun.
Von Eve­line Hecher

Im Gegen­satz zu frü­her wer­den Schmer­zen heut­zu­tage nicht mehr klas­sisch in einen kör­per­li­chen oder psy­chi­schen Schmerz unter­teilt, son­dern viel eher als eine Ein­heit gese­hen. So han­delt es sich bei einem Schmerz immer um etwas psy­cho-soma­ti­sches, da immer sowohl sen­so­ri­sche, als auch emo­tio­nale Kom­po­nen­ten eine Rolle spie­len. Ein­zi­ger Unter­schied ist die Gewich­tung: Wäh­rend bei man­chen Pati­en­ten die sen­so­ri­sche Kom­po­nente im Vor­der­grund steht, domi­niert bei ande­ren die emo­tio­nale. Den­noch sieht man auch anhand klei­ne­rer Ver­let­zun­gen mit dazu­ge­hö­ri­gen Schmer­zen, dass eine emo­tio­nale Dimen­sion immer dabei ist. „Beim Schlag auf den Fin­ger merkt man über die sen­so­ri­sche Kom­po­nente, dass die­ser viel­leicht gequetscht wurde, man ist aber gleich­zei­tig auch emo­tio­nal ergrif­fen“, erklärt Univ. Prof. Mar­tin Aigner von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Psych­ia­trie und Psy­cho­the­ra­pie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien.

Hätte Schmerz nur einen sen­so­ri­schen Anteil, wie es bei­spiels­weise bei den Emp­fin­dun­gen „Kälte“ oder „Wärme“ sowie diver­sen Farb­ein­drü­cken der Fall ist, reagiert man emo­tio­nal nicht. Wich­tig für eine wei­ter­füh­rende, mög­lichst indi­vi­du­ell gestal­tete, Schmerz­the­ra­pie ist auch die Unter­schei­dung, um wel­che Art von Schmerz es sich han­delt: Bei einem aku­ten Schmerz wird die emo­tio­nale Rolle eher im Hin­ter­grund ange­sie­delt sein, wäh­rend vor allem bei chro­ni­schen Schmer­zen der sen­so­ri­sche Anteil weni­ger Gewicht hat. „Ein chro­ni­scher Schmerz ist defi­niert durch eine Dauer von mehr als drei Mona­ten, in denen es ohne Unter­bre­chung bezie­hungs­weise rezi­di­vie­rend zu Schmer­z­epi­so­den kommt“, erklärt Univ. Prof. Michael Bach, Lei­ter der Psych­ia­tri­schen Abtei­lung im Kran­ken­haus Steyr. Bei einer der­art lan­gen Schmerz­dauer geht man auch davon aus, dass sich der Schmerz nach eini­ger Zeit sozu­sa­gen sogar „ver­selbst­stän­digt“ hat. Die schmerz­hafte Emp­fin­dung löst sich dabei von der eigent­li­chen Ursa­che, wobei letzt­ge­nannte gar keine aus­lö­sende Rolle mehr spielt. Außer­dem tre­ten Chro­ni­fi­zie­rungs­fak­to­ren in den Vor­der­grund, was sich in psy­cho­so­zia­len und kör­per­li­chen Fol­gen äußert. „Bei län­ger dau­ern­den frus­tra­nen Schmerz­the­ra­pien ent­wi­ckeln die Men­schen schließ­lich auch Depres­sio­nen und Angst­stö­run­gen“, erklärt der Experte wei­ter. Dadurch kön­nen aber die Schmer­zen sogar wei­ter ver­stärkt wer­den. Unter Schmerz­stö­rung ver­steht man schließ­lich einen chro­ni­schen Schmerz, für den es keine medi­zi­nisch aus­rei­chende Erklä­rung gibt. Der Begriff somato­forme Schmerz­stö­rung ist schließ­lich über einen sub­jek­tiv emp­fun­de­nen Schmerz über sechs Monate defi­niert, der jedoch nicht aus­rei­chend orga­nisch oder patho­phy­sio­lo­gisch erklärt wer­den kann, aber schwer­wie­gende psy­chi­sche und emo­tio­nale Belas­tun­gen mit sich bringt. Eine chro­ni­sche Arthri­tis mit Schmer­zen allein würde hin­ge­gen für die Dia­gnose somato­forme Schmerz­stö­rung nicht aus­rei­chen. „Wört­lich bedeu­tet somato­form, dass es wie kör­per­lich (orga­nisch) scheint, man aber nichts fin­det“, erklärt Bach.

Das Pro­blem bei chro­ni­schen Schmer­zen ist vor allem, dass die ursprüng­li­che Warn­funk­tion des Schmer­zes ver­lo­ren gegan­gen ist, und so der Schmerz selbst zur Krank­heit wird. Für die The­ra­pie in sol­chen Fäl­len ist vor allem zu beach­ten, dass Schmerz etwas Sub­jek­ti­ves ist und kei­nes­falls als Ein­bil­dung des Pati­en­ten abge­tan wer­den soll. „Man kann die Schmer­zen des ande­ren nur durch des­sen Schmerz­ver­hal­ten empa­thisch nach­emp­fin­den“, so Aigner. „Vor allem geht es darum, mit dem Fehl­si­gnal Schmerz umzu­ge­hen.“

Schmerz­un­ter­schei­dung

Es gibt Schmer­zen mit einer offen­sicht­li­chen äuße­ren bezie­hungs­weise sicht­ba­ren Ursa­che, aber auch Schmer­zen, die von einem ande­ren Ursprung wei­ter pro­ji­ziert wer­den. Bei­spiels­weise kön­nen Schmer­zen im Knie auch durch eine Beein­träch­ti­gung im Gehirn ent­ste­hen, wie bei­spiels­weise durch einen Insult im Tha­la­mus. Auch durch trau­ma­ti­sche Ereig­nisse kann ein Schmerz in eine andere Region pro­ji­ziert wer­den. Pati­en­ten mit somato­for­men Schmerz­stö­run­gen zei­gen wie­derum keine orga­ni­schen Ursa­chen: Die Pati­en­ten lei­den jedoch mehr als ver­gleichs­weise chro­ni­sche Schmerz­pa­ti­en­ten, was beson­ders zu häu­fi­gen Arzt-Kon­sul­ta­tio­nen führt. Typisch für somato­forme Schmer­zen ist auch, dass sich der ange­ge­bene Schmerz nicht an ana­to­mi­sche Gren­zen hält, wie es im Gegen­satz dazu ein durch einen Dis­cu­s­pro­laps ver­ur­sach­ter Schmerz tut. Auf­fäl­lig sind auch wan­dernde Schmer­zen. Häu­fig fin­det man in der Vor­ge­schichte die­ser Pati­en­ten schwer­wie­gende see­li­sche Belas­tun­gen oder Trau­ma­ti­sie­run­gen, wie tra­gi­sche Ver­lust­er­leb­nisse oder Fol­ter. Einen typi­schen Schmerz für eine somato­forme Stö­rung gibt es nicht; er kann an jeder Stelle im Kör­per auf­tre­ten. Bei psy­cho­so­ma­ti­schen Schmer­zen erreicht die soge­nannte ‚Simul­tan­dia­gnos­tik’, bei der gleich­zei­tig kör­per­li­che und psy­cho­so­ziale Fak­to­ren abge­klärt wer­den, einen beson­de­ren Stel­len­wert.

Wich­tig für eine opti­male Schmerz­the­ra­pie ist vor allem die grund­sätz­li­che Unter­schei­dung zwi­schen aku­tem und chro­ni­schem Schmerz. Aber auch die indi­vi­du­elle Gewich­tung der Schmer­zen: Steht bei­spiels­weise die anfangs erwähnte emo­tio­nale Kom­po­nente im Vor­der­grund, ist anders vor­zu­ge­hen als bei einer vor allem sen­so­risch domi­nie­ren­den. „Die Pati­en­ten sol­len vor allem zum Exper­ten der eige­nen Schmer­zen wer­den“, erläu­tert Aigner. Schmerz­pa­ti­en­ten sol­len gut ein­schät­zen kön­nen, wel­cher Teil die emo­tio­nale Kom­po­nente ist und wel­cher die sen­so­ri­sche. Dabei ist Fle­xi­bi­li­tät gefragt: Die beste Chance, chro­ni­sche Schmer­zen zu ver­mei­den, haben näm­lich vor allem jenen Pati­en­ten, die fle­xi­ble Coping-Stra­te­gien haben. Diese Per­so­nen scho­nen sich, wenn die sen­so­ri­sche Schmerz­kom­po­nente vor­der­grün­dig ist, wer­den aber umso akti­ver, wenn die emo­tio­nale Kom­po­nente über­wiegt. Pati­en­ten, die ent­we­der nach dem Motto „ein India­ner kennt kei­nen Schmerz“ leben, oder Pati­en­ten, die baga­tel­li­sie­ren, nei­gen erst recht zur Schmerz-Chro­ni­fi­zie­rung. Auch Per­so­nen, die auf­grund von Schmer­zen nur mehr inak­tiv sind, sind gefähr­det. Die kör­per­li­che Fit­ness soll jeden­falls erhal­ten wer­den. Nimmt diese durch falsch ange­wandte Inak­ti­vi­tät ab, neigt man erst recht zu chro­ni­schen Schmer­zen. Beide Enti­tä­ten sol­len also im Sinne eines bio-psy­cho­so­zia­len Modells beach­tet und behan­delt wer­den.

Stra­te­gien

Bei aku­ten Schmer­zen, bei denen die emo­tio­nale Kom­po­nente in den Hin­ter­grund rückt, eig­net sich natür­lich eine kau­sale The­ra­pie, bei der Psy­cho­the­ra­pie keine Rolle spielt. Für chro­ni­sche Schmerz­stö­run­gen neh­men sowohl die medi­ka­men­töse, als auch Phy­sio- und Psy­cho­the­ra­pie einen wich­ti­gen Stel­len­wert ein. Medi­ka­men­tös kom­men sämt­li­che Schmerz­me­di­ka­tio­nen nach dem WHO-Stu­fen­plan in Frage, aber auch Anti­de­pres­siva oder Neu­ro­lep­tika. Zu beach­ten ist näm­lich, dass zwei Drit­tel aller chro­ni­schen Schmerz­pa­ti­en­ten eine Depres­sion auf­grund der Schmer­zen ent­wi­ckeln oder bereits davor an einer Depres­sion gelit­ten haben. Beson­ders geeig­net bei Schmerz­pa­ti­en­ten sind vor allem duale Anti­de­pres­siva, die über das sero­tonerge als auch nor­ad­renerge Trans­mit­ter­sys­tem wir­ken, da beide Sys­teme über abstei­gende Rücken­marks­bah­nen schmerz­dämp­fend wir­ken. Die Behand­lung von psy­cho­so­ma­ti­schen Schmer­zen kann neben medi­ka­men­tö­ser und Psy­cho­the­ra­pie auch durch Krea­tiv­the­ra­pien wie Musik­the­ra­pie oder Kunst­the­ra­pie ergänzt wer­den.

Den Exper­ten ist jeden­falls wich­tig, davon abzu­kom­men „Schmerz als Ein­bil­dung“ zu sehen, vor allem wenn keine kör­per­li­chen Befunde fass­bar sind. „Jeder Schmerz hat näm­lich eine Ursa­che, auch wenn ich nichts fin­den kann“, erklärt Bach. Ein guter Ver­gleich dazu ist Hun­ger: Auch Hun­ger hat mit dem Kör­per zu tun, aber kein Rönt­gen­bild oder Labor­be­fund kann ihn dia­gnos­ti­zie­ren. So wie Hun­ger, haben Schmer­zen mit dem Kör­per bezie­hungs­weise der Psy­che zu tun, auch wenn der Nach­weis dafür fehlt.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 17 /​10.09.2010