Schmerz­haf­tes Gelenk: Endo­pro­the­tik bes­ser als kon­ser­va­ti­ves Vorgehen

10.06.2010 | Medizin

Knie­schmer­zen wer­den vor allem durch eine chro­ni­sche Menis­kus-Dege­ne­ra­tion ver­ur­sacht, Hüft­schmer­zen im Alter vor allem durch Hüft­kopf-Nekro­sen und Arthro­sen. Mit­tels Hüft-Endo­pro­the­tik erreicht man eine bes­sere Schmerz­frei­heit als mit kon­ser­va­ti­ven Mit­teln – wes­we­gen die Indi­ka­tion für einen Ein­griff recht­zei­tig gestellt wer­den sollte.
Von Alex­an­dra Bachmayer

Die Annahme, Knie­schmer­zen wären aus­schließ­lich ein Pro­blem des Alters, ist nicht rich­tig. „Bereits im Kin­des- und Jugend­al­ter tre­ten Beschwer­den des Knies auf“, erklärt Univ. Prof. Mar­tin Kris­mer, Lei­ter der Ortho­pä­di­schen Abtei­lung der Uni­ver­si­täts­kli­nik Inns­bruck. Die Osteo­chon­dro­sis dis­se­cans betrifft vor allem Jugend­li­che zwi­schen dem 16. und 18. Lebens­jahr. Es kommt zur Her­aus­lö­sung eines Knor­pel­stü­ckes samt dar­un­ter lie­gen­dem Kno­chen, wodurch in der Gelenk­flä­che ein Defekt entsteht.

In der Alters­gruppe von 20 bis 60 Jah­ren ist vor allem eine chro­ni­sche Menis­kus-Dege­ne­ra­tion Haupt­ver­ur­sa­cher der Schmer­zen. „Akute Beschwer­den tre­ten
nach Sport­ver­let­zun­gen oder in Form von Über­las­tungs­syn­dro­men auf“, berich­tet Univ. Prof. Rein­hard Wind­ha­ger, Lei­ter der Ortho­pä­di­schen Abtei­lung am Wie­ner AKH. Im höhe­ren Lebens­al­ter wie­derum domi­niert die Arthrose das Ursa­chen­spek­trum der Knie­schmer­zen. Es kommt zum krank­haf­ten Ver­schleiß des Gelenk­knor­pels als Folge einer dau­er­haf­ten Fehl­be­las­tung des Knie­ge­lenks wie bei X‑Beinen oder O‑Beinen, in der Folge von Sport­un­fäl­len mit nach­fol­gen­der Gelenk­in­sta­bi­li­tät oder natür­li­cher Alte­rungs­pro­zesse. Bedeu­ten­der Risi­ko­fak­tor für die Ent­wick­lung einer Arthrose ist Übergewicht.

Ver­ur­sa­cher Kniescheibe

Eine Gruppe von Erkran­kun­gen, die vor allem zu vor­de­ren Knie­schmer­zen führt, betrifft die Knie­scheibe. Beim Mor­bus Osgood-Schlat­ter, der sich haupt­säch­lich bei adi­pö­sen Kin­dern nach sport­li­cher Über­las­tung fin­det, kommt es im Bereich der Tibia-Apo­physe durch ver­stärk­ten Zug des Liga­men­tum patel­lae bei mus­ku­lä­rer Dys­ba­lance zu einer asep­ti­schen Kno­chen­ne­krose. The­ra­pie­prin­zip ist eine ein- bis zwei­jäh­rige Sport­ka­renz mit Mus­kel­trai­ning. „Bei den 20- bis 40-Jäh­ri­gen wie­derum ist die häu­figste Knie­schei­ben­er­kran­kung die Chon­dro­pa­thia patel­lae“, erläu­tert Kris­mer. Es kommt zu einer Schä­di­gung des Knor­pels an der Hin­ter­seite der Knie­scheibe, was zu Schmer­zen vor allem bei län­ge­rer Knie­beu­gung (wie etwa beim Sit­zen im Kino) führt.

„Wich­tig für die Dia­gnose ist eine exakte Ana­mnese“, sagt Wind­ha­ger. „Man muss die Dauer, die Inten­si­tät sowie den cir­ca­dia­nen Cha­rak­ter der Schmer­zen erfra­gen. Gibt es ein Trauma oder eine Infek­tion in der Ana­mnese?“ Eben­falls uner­läss­lich ist eine genaue kli­ni­sche Unter­su­chung. Diese beinhal­tet neben der Inspek­tion auch die Pal­pa­tion des Knies und des Knie­ge­lenk­spalts. Man ach­tet auf eine Über­wär­mung oder Rötung des Gelenks. Geprüft wer­den die Beweg­lich­keit, die Band­sta­bi­li­tät, das Vor­lie­gen von Menis­kus­zei­chen, der Bewe­gungs­um­fang, der Lauf der Patella sowie das Auf­tre­ten eines Ver­schiebe- oder Anpress­schmer­zes. Hat man eine Ver­dachts­dia­gnose, plant man die­ser ent­spre­chend die wei­te­ren Unter­su­chun­gen. Methode der Wahl ist das Knie-Rönt­gen. Liegt eine Menis­kus-Läsion vor, wird ein MRT ver­an­lasst, da in die­sem Fall ein Rönt­gen nicht ziel­füh­rend ist.

Wel­che The­ra­pie­stra­te­gie man wählt, hängt von der Ursa­che der Beschwer­den ab. „Han­delt es sich um Kreuz­band-Läsio­nen, ste­hen sta­bi­li­sie­rende Maß­nah­men wie Heil­gym­nas­tik, pro­prio­zep­ti­ves Trai­ning und Mus­kel­auf­bau im Vor­der­grund“, erklärt Wind­ha­ger. Ope­riert wird erst, wenn diese Behand­lungs­ver­su­che erfolg­los blei­ben und bei Sport­lern. Knor­pel­schä­den im Bereich des Knies wer­den eben­falls zunächst kon­ser­va­tiv the­ra­piert. Den Pati­en­ten wer­den cycli­sche Sport­ar­ten wie Rad­fah­ren, Lang­lau­fen, Schwim­men und Wan­dern emp­foh­len. In einem wei­te­ren Schritt wer­den Analge­tika ver­ord­net. Wie Kris­mer berich­tet, wer­den in Öster­reich zur Behand­lung von frü­hen Sta­dien der Arthrose nicht ste­ro­idale Anti­rheu­ma­tika (NSAR) bevor­zugt. In den USA und Groß­bri­tan­nien dage­gen ist Par­acet­amol Stan­dard. Eben­falls hilf­reich kön­nen Instil­la­tio­nen von Hyaluron­säure-Prä­pa­ra­ten in das Knie­ge­lenk sein. Diese füh­ren zu einer Ver­bes­se­rung der Knor­pel­er­näh­rung. Die Wir­kung ist laut Kris­mer mit jener der NSAR ver­gleich­bar, hält jedoch län­ger an.

Muss dann doch ope­riert wer­den, ste­hen sowohl arthro­sko­pi­sche als auch offene Metho­den zur Ver­fü­gung. Bei Knor­pel­de­fek­ten wird durch Anmei­ßeln des gesun­den Kno­chens direkt unter dem Defekt die Bil­dung von Ersatz­knor­pel durch den Aus­tritt von Blut und Stamm­zel­len indu­ziert. Beim Micro­frac­tu­ring wird der Kno­chen mit einem Mei­ßel eröff­net, bis es zu einer sicht­ba­ren Blu­tung kommt. Bei der Mosa­ik­plas­tik wird ein Zylin­der aus intak­tem Knor­pel in den Defekt ein­ge­bracht. Indi­ka­tio­nen für einen Gelenk­er­satz sind laut Wind­ha­ger die Gelenk­de­struk­tion mit Knor­pel­glatze, eine Kno­chen­mit­be­tei­li­gung, the­ra­pie­re­sis­tente Schmer­zen, eine Geh­stre­cke unter einer Stunde sowie eine zuneh­mende Beweg­lich­keits­ein­schrän­kung des Knies. Immer­hin sind mehr als 80 Pro­zent der Pati­en­ten mit einem Gelenk­er­satz danach kom­plett beschwerdefrei.

Was sind nun die häu­figs­ten Ursa­chen für Hüft­pro­bleme? Laut Kris­mer sind im Kin­des­al­ter vor allem die Hüft­ver­ren­kung und die Hüft­dys­pla­sie ver­ant­wort­lich. Beim Mor­bus Per­t­hes han­delt es sich um das Abster­ben des Hüft­kop­fes. Bei männ­li­chen Jugend­li­chen um 15 Jahre mit hohem Kör­per­ge­wicht fin­det man häu­fig eine Epi­phy­sio­ly­sis capi­tis femo­ris, bei der es im Rah­men eines puber­tä­ren Wachs­tums­schu­bes zum Abrut­schen des Hüft­kop­fes kommt. Im Alter von 20 bis etwa 50 Jah­ren macht oft ein Impinge­ment der Hüfte Pro­bleme. Ursa­chen sind eine zu tiefe oder fehl­ori­en­tierte Pfanne oder Rota­ti­ons­feh­ler am Kopf-Hals-Über­gang. Im höhe­ren Alter zäh­len Hüft­kopf-Nekro­sen und Arthro­sen zu den häu­figs­ten Ursa­chen von Hüft­schmer­zen. Hüft­kopf-Nekro­sen kön­nen die Folge einer län­ger dau­ern­den Kor­ti­sonthe­ra­pie bei Trans­plan­ta­ti­ons- und Tumor­pa­ti­en­ten sein. Cha­rak­te­ris­tisch sind plötz­lich auf­tre­tende Hüft­schmer­zen bei unauf­fäl­li­gem Rönt­gen.

Arthro­sen: gene­tisch bedingt

Bei den Arthro­sen fin­det sich eine deut­li­che gene­ti­sche Kom­po­nente, wäh­rend ihr Auf­tre­ten unab­hän­gig vom Kör­per­ge­wicht ist. Mit zuneh­men­dem Alter kommt es zum Abbau von gesun­dem Gelenk­knor­pel, wodurch die Gleit- und Puf­fer­schicht so weit zer­stört wird, dass Kno­chen auf Kno­chen reibt, was die Schmer­zen ver­ur­sacht. Die typi­schen Hüft­schmer­zen, die sowohl akut als auch chro­nisch sein kön­nen, bestehen in mor­gend­li­chen Anlauf­schmer­zen oder Dau­er­be­schwer­den. Sie gehen ein­her mit Insta­bi­li­tät, Steif­heit und Ein­schrän­kung des Bewegungsspielraumes.

Bei der Dia­gnos­tik steht wie bei den Knie­schmer­zen die kli­ni­sche Unter­su­chung an ers­ter Stelle. Kris­mer emp­fiehlt, das Lebens­al­ter des Pati­en­ten zu berück­sich­ti­gen und den Schmerz zu loka­li­sie­ren, um mög­li­che Ursa­chen ein­zu­schrän­ken. In einem nächs­ten Schritt wird ein Hüftrönt­gen ange­fer­tigt. Je nach ver­mu­te­ter zugrunde lie­gen­der Erkran­kung kön­nen Hüft-Rönt­gen und Becken­über­sicht durch Spe­zi­al­auf­nah­men ergänzt wer­den. Steht eine Hüft­kopf-Nekrose als Aus­lö­ser der Hüft­schmer­zen im Ver­dacht, wird zur genaue­ren Abklä­rung ein MRT durch­ge­führt, da sich diese im Früh­sta­dium nur mit die­ser Unter­su­chung nach­wei­sen lässt.

The­ra­peu­tisch wählt man zunächst ein kon­ser­va­ti­ves Vor­ge­hen, solange keine mas­sive Zer­stö­rung des Gelen­kes vor­liegt. Dazu zäh­len Heil­gym­nas­tik, Inter­fe­renz­strom und Bewe­gungs­the­ra­pie. Rei­chen diese Maß­nah­men allein nicht aus, wer­den ebenso wie beim Knie Analge­tika ergänzt. Sowohl für die Hüfte als auch für das Knie gilt, dass Ruhe schäd­lich ist. Die Pati­en­ten pro­fi­tie­ren von locke­rer Bewe­gung. „Ist ein Gelenk­er­satz not­wen­dig, wird am häu­figs­ten in einem mini­mal inva­si­ven Ein­griff eine Total-Endo­pro­these ein­ge­bracht“, berich­tet Wind­ha­ger aus der Pra­xis. „Die Halt­bar­keit der Hüft­pro­the­sen beträgt heute bei 95 Pro­zent der Pati­en­ten zumin­dest 15 Jahre.“ Der Experte weist auch dar­auf hin, dass man im fort­ge­schrit­te­nen Sta­dium mit­tels Hüft-Endo­pro­the­tik eine bes­sere Schmerz­frei­heit erreicht als mit kon­ser­va­ti­ven Mit­teln. Und immer­hin fast 95 Pro­zent der Pati­en­ten mit einem Gelenk­er­satz sind danach wie­der kom­plett beschwer­de­frei. Wich­tig ist laut Wind­ha­ger auch noch, dass auf­grund die­ser guten Ergeb­nisse die Indi­ka­tion für eine Hüft­ge­lenk-Endo­pro­these recht­zei­tig gestellt wer­den soll.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 11 /​10.06.2010