Post­ope­ra­tive kogni­tive Dys­funk­tion: Nar­kose: je kür­zer, umso besser

25.03.2010 | Medizin

Spe­zi­ell bei älte­ren, mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten soll­ten keine lang­wirk­sa­men Nar­ko­tika ver­wen­det wer­den, um so das Risiko für eine post­ope­ra­tive kogni­tive Dys­funk­tion so gering wie mög­lich zu hal­ten. Die Ursa­chen dafür sind noch nicht rest­los geklärt.
Von Monika Bert­hold

Um es gleich vor­weg zu neh­men: Gedächt­nis­pro­bleme nach ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen sind nicht mehr, son­dern weni­ger gewor­den“, erklärt der Lei­ter der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Anäs­the­sie am Wie­ner AKH, Univ. Prof. Dr. Michael Hies­mayr. In den letz­ten zehn bis 15 Jah­ren hat sich viel geän­dert. Hat man etwa in den 1990er Jah­ren nach herz­chir­ur­gi­schen Ein­grif­fen noch bei 53 Pro­zent der Pati­en­ten kogni­tive Stö­run­gen fest­ge­stellt, so liegt die Quote der­zeit bei etwa 30 Pro­zent, berich­tet der Experte. Hies­mayr bucht die Erfolge vor allem auf das Konto neuer Errun­gen­schaf­ten der Anäs­the­sie-Tech­nik: bes­ser ver­träg­li­che und leich­ter steu­er­bare Medi­ka­mente, exak­tere Über­wa­chung und Ein­stel­lung der Nar­ko­se­tiefe sowie der glo­ba­len und zere­bra­len Sauer­stoff­ver­sor­gung und der CO2-Reak­ti­vi­tät der Hirn­ge­fäße, bett­sei­tige Über­wa­chungs­mög­lich­kei­ten von gewis­sen Blut­wer­ten und damit eine raschere Kor­rek­tur bei Ent­glei­sun­gen. Der Ein­druck, es gäbe mehr Gedächt­nis-Kom­pli­ka­tio­nen ent­steht nach Mei­nung des Exper­ten dadurch, dass die Pati­en­ten auf­merk­sa­mer gewor­den sind und über ihre Pro­bleme offe­ner spre­chen als noch vor weni­gen Jahr­zehn­ten. Dazu kommt, dass noch nie so viele hoch­be­tagte und mul­ti­mor­bide Men­schen ope­riert wur­den, bei denen das Risiko natur­ge­mäß höher liegt. 

Auf die Frage, wel­chen Ein­fluss Nar­ko­se­mit­tel auf die kogni­tive Funk­tion nach Voll­nar­ko­sen haben, ant­wor­tet Univ. Prof. Mar­tin Dwor­schak, der sich am Wie­ner AKH wis­sen­schaft­lich mit Fra­ge­stel­lun­gen der periope­ra­ti­ven Neu­ro­pro­tek­tion beschäf­tigt, fol­gen­der­ma­ßen: „Obwohl Nar­ko­se­tech­ni­ken seit dem Alter­tum bekannt sind, weiß man bis heute noch nicht über alle Details der Wir­kungs­weise der ver­wen­de­ten Anäs­the­tika Bescheid. Dank neu­es­ter For­schun­gen bekom­men wir aber immer mehr Ein­blick in diese viel­schich­tige Materie“. 

Im Prin­zip kommt es bei der All­ge­mein­an­äs­the­sie mit der Gabe von Anäs­the­tika und Opi­aten zu einer Aus­schal­tung des Bewusst­seins (Hyp­nose), des Schmerz­emp­fin­dens (Anal­ge­sie) sowie gewis­ser vege­ta­ti­ver Funk­tio­nen. Die All­ge­mein­an­äs­the­sie ist weder mit der Ohn­macht noch mit dem natür­li­chen Schlaf ver­gleich­bar, son­dern ein eige­ner Zustand des Nicht­emp­fin­dens und des Nicht­wahr­neh­mens. Auf­grund der Ein­wir­kung von anäs­the­ti­schen Sub­stan­zen auf Ionen­ka­näle der Ner­ven­zel­len respek­tive auf die neu­ro­nale Kom­mu­ni­ka­tion bewir­ken sie ent­we­der eine abge­schwächte Wei­ter­lei­tung sti­mu­lie­ren­der oder aber eine Poten­zie­rung hem­men­der Impulse. Diese ver­schlech­terte Ver­net­zung zere­bra­ler Neu­rone lässt sich mit­tels Spek­tral­ana­lyse des EEGs nach­wei­sen womit – abge­se­hen von den bekann­ten nar­ko­se­ty­pi­schen Ver­än­de­run­gen von Puls und Blut­druck – eine Bestim­mung der Nar­ko­se­tiefe inner­halb der Gren­zen des Ver­fah­rens mög­lich wird. Obgleich man glau­ben könnte, dass Nar­ko­se­mit­tel infolge die­ser Inter­ak­tion mit zere­bra­len Ver­ar­bei­tungs­pro­zes­sen eine maß­ge­bende Bedeu­tung für das Zustan­de­kom­men von neu­ro­ko­gni­ti­ven Defi­zi­ten haben, zeigte sich in Stu­dien, dass die Häu­fig­keit die­ser Defi­zite nach Ope­ra­tio­nen, die in Lokal­an­äs­the­sie durch­ge­führt wur­den, nur unwe­sent­lich nied­ri­ger ist. Dwor­schak: „Der Erfor­schung der post­ope­ra­ti­ven kogni­ti­ven Dys­funk­tion kommt ein erheb­li­cher Stel­len­wert zu, da sie nicht nur belas­tend für den Pati­en­ten ist, son­dern auch erheb­li­che sozio­öko­no­mi­sche Aus­wir­kun­gen hat. Obwohl die Ursa­chen des kogni­ti­ven Defi­zits noch nicht kom­plett geklärt sind, wis­sen wir schon eine ganze Menge über prä­dis­po­nie­rende Fak­to­ren. Man unter­schei­det dabei Fak­to­ren, die der Pati­ent, bei­spiels­weise auf­grund von spe­zi­fi­schen Vor­er­kran­kun­gen mit­bringt und intra- sowie post­ope­ra­tive Fak­to­ren. Mit­tels prä­ope­ra­ti­ver Opti­mie­rung des psy­chi­schen und phy­si­schen Zustan­des des Pati­en­ten und Beach­tung ent­spre­chen­der Ein­fluss­grö­ßen wäh­rend und nach dem Ein­griff kann das Auf­tre­ten von Gedächt­nis­pro­ble­men posi­tiv beein­flusst werden.“ 

Die anäs­the­sio­lo­gi­sche Ver­sor­gung ori­en­tiert sich an der indi­vi­du­el­len Vor­ge­schichte des Pati­en­ten ebenso wie an der geplan­ten Ope­ra­tion und den mög­li­chen Pro­ble­men, die wäh­rend des Ein­griffs und danach auf­tre­ten kön­nen. Die rich­tige Abstim­mung und das Wis­sen um Inter­ak­tio­nen ist ein nicht uner­heb­li­cher Part, um pro­phy­lak­tisch dem Zustan­de­kom­men kogni­ti­ver Defi­zite ent­ge­gen­zu­wir­ken, erklärt Dworschak. 

Die Ursa­chen für kogni­tive Pro­bleme nach ope­ra­ti­ven Ein­grif­fen sind – wie die Erfah­rung zeigt – viel­fäl­tig. Im Rah­men von kar­dio­vasku­lä­ren und ortho­pä­di­schen Ein­grif­fen wer­den bei­spiels­weise zere­brale Embo­lien durch Ein­schwem­mung von Luft‑, Fett- oder Zement­par­ti­keln ange­schul­digt. Dabei kommt es zu einer tem­po­rä­ren Man­gel­durch­blu­tung von mikro­sko­pisch klei­nen Gehirn­area­len. Selbst extrem kurz­fris­tige Kreis­lauf­still­stände, die indu­ziert wer­den, um bei­spiels­weise implan­tier­bare Defi­bril­la­to­ren aus­zu­tes­ten, kön­nen sich auf die kogni­tive Funk­tion der Pati­en­ten aus­wir­ken. „Wie wir anhand von Blut­mar­kern beob­ach­ten konn­ten, kommt es selbst bei die­sen kurz­fris­ti­gen glo­ba­len zere­bra­len Min­der­durch­blu­tun­gen zu einem Unter­gang von Ner­ven­zel­len“, berich­tet Dwor­schak. Dies könnte das ana­to­mi­sche Kor­re­lat für die eben­falls nach der Defi­bril­la­tor- Implan­ta­tion beob­ach­tete ver­min­derte Leis­tung bei bestimm­ten neu­ro­ko­gni­ti­ven Tests sein. Dass Neu­ro­nen nach sol­chen Epi­so­den neu gebil­det wer­den, ist eher eine Rari­tät, betont der For­scher. Im All­ge­mei­nen über­neh­men andere Ner­ven­zel­len die Funk­tion der zugrunde gegan­ge­nen Neu­ro­nen, ein Vor­gang, der unter dem Begriff „Neu­ro­plas­ti­zi­tät“ zusam­men­ge­fasst wird. Außer­dem zeigte sich, dass es im Rah­men der Ischä­mie zur Frei­set­zung von Trig­ger­sub­stan­zen kommt, die eben­falls Aus­wir­kun­gen auf die Gehirn­ak­ti­vi­tät haben kön­nen. Dwor­schak dazu: „Die heut­zu­tage ver­wen­de­ten Anäs­the­tika sind in aller Regel kurz wirk­sam und damit gut steu­er­bar. Sie gel­ten bei Beach­tung der spe­zi­fi­schen Kon­tra­in­di­ka­tio­nen gene­rell als sehr sicher. Unsere neue Her­aus­for­de­rung ist viel­mehr, dass die Pati­en­ten immer älter und die Ein­griffe immer kom­ple­xer und zuwei­len auch aus­ge­dehn­ter wer­den, was die Gabe von Blut­trans­fu­sio­nen häu­fig unum­gäng­lich macht.“ All diese Fak­to­ren kön­nen ihrer­seits zu neu­ro­ko­gni­ti­ven Stö­run­gen in der post­ope­ra­ti­ven Phase beitragen. 

Auch bei Klein­kin­dern kann es nach lan­gen oder meh­re­ren Nar­ko­sen zu Ver­hal­tens­stö­run­gen und kogni­ti­ven Dys­funk­tio­nen bis zu spä­te­ren Lern­schwie­rig­kei­ten in der Schule kom­men. Wie Hies­mayr dazu fest­stellt, han­delt es sich in der Mehr­zahl um Kin­der mit kar­dia­len Fehl­bil­dun­gen, bei denen es durch diese ange­bo­rene Erkran­kung vom ers­ten Lebens­tag an zu einer ver­min­der­ten Sauer­stoff­ver­sor­gung des Gehirns kom­men kann. Dazu kommt, dass durch die Errun­gen­schaf­ten der Medi­zin immer mehr extrem Früh­ge­bo­rene erfolg­reich über­le­ben, wobei aller­dings eine ein­ge­schränkte psy­cho­mo­to­ri­sche Funk­tion bestehen kann. Die Beur­tei­lung von Ver­än­de­run­gen durch die Ope­ra­tion ist prak­tisch nicht mög­lich, da man kogni­tive Fähig­kei­ten bei Kin­dern im ers­ten Lebens­jahr nicht sehr prä­zise über­prü­fen kann. Bei der Erfor­schung die­ser The­ma­tik setzt die Wis­sen­schaft vor allem auf das bild­ge­bende Moni­to­ring. „Aber eines konn­ten wir beob­ach­ten: Kin­der haben viele kom­pen­sa­to­ri­sche Mög­lich­kei­ten, die oft in Erstau­nen ver­set­zen“, ergänzt Hiesmayr. 

Die Rolle der nie­der­ge­las­se­nen Ärzte und vor allem der Haus­ärzte bei geplan­ten Ope­ra­tio­nen ist gar nicht hoch genug ein­zu­schät­zen, erklä­ren die Exper­ten uni­sono. In ihrer Hand liegt die Abklä­rung des prä­ope­ra­ti­ven Gesund­heits­zu­stan­des, die OP-Vor­be­rei­tung im Hin­blick auf Kor­rek­tur vor­lie­gen­der Schä­den (Dia­be­tes, Blut­druck­pro­bleme etc.) sowie die Infor­ma­tion der Pati­en­ten über den kom­men­den Ein­griff bis hin zu Maß­nah­men, die beru­hi­gen und die Angst redu­zie­ren sol­len. In glei­chem Maß sind sie in Zusam­men­ar­beit mit den Spe­zia­lis­ten für post­ope­ra­tive The­ra­pien bei kogni­ti­ven Pro­ble­men zustän­dig. 

For­schungs­schwer­punkt Gedächtnisproblem 

Mar­tin Hauk, Fach­arzt für Neu­ro­lo­gie und Anäs­the­sist, der sich am Wie­ner AKH – ebenso wie Dwor­schak – mit ein­schlä­gi­gen wis­sen­schaft­li­chen Unter­su­chun­gen beschäf­tigt, bezeich­net die post­ope­ra­tive kogni­tive Dys­funk­tion als „Kom­pli­ka­tion, die wir nicht auf die leichte Schul­ter neh­men“. Im Gegen­teil, sie ist zu einem For­schungs­schwer­punkt gewor­den. Allein in der eng­lisch­spra­chi­gen Meta-Daten­bank „Pub­Med“ ist die Anzahl der Publi­ka­tio­nen zum Thema zwi­schen 1980/​81 und 2002/​2003 von fünf auf 160 ange­wach­sen und in der Folge wei­ter deut­lich im Stei­gen. „Aber wir ste­hen dem Pro­blem nicht mehr ganz hilf­los gegen­über“, betont Hauk. Er ver­weist dabei auf die beson­dere Bedeu­tung der exak­ten Ana­mnese vor der Ope­ra­tion. Auf die­ser Grund­lage erar­bei­ten die Ärzte ein vor­be­rei­ten­des Manage­ment, das die Kor­rek­tur von meta­bo­li­schen Stö­run­gen (Blut­druck, Blut­zu­cker, Cho­le­ste­rin …) genauso umfasst wie die Doku­men­ta­tion vor­be­stehen­der Hirn­schä­di­gun­gen etwa nach Schlag­an­fäl­len oder die Auf­lis­tung der Dau­er­me­di­ka­tion im Hin­blick auf die bereits oben genannte Inter­ak­tion mit Nar­ko­seund Schmerzmittel. 

Was die Phase der Ope­ra­tion selbst und die Wahl des Anäs­the­sie­ver­fah­rens anlangt, ver­weist Hauk auf eine ganze Reihe von For­schungs­er­geb­nis­sen, bei denen die neu­ro­pro­tek­tive oder schä­di­gende Wir­kung von ver­schie­de­nen Sub­stanz­grup­pen wie Ben­zo­dia­ze­pi­nen, Bar­bi­tu­ra­ten, Inha­la­ti­ons­an­äs­the­tika oder Anti­cho­liner­gika über­prüft wur­den. Ergeb­nis: Spe­zi­ell bei älte­ren, mul­ti­mor­bi­den Pati­en­ten soll­ten keine lang­wirk­sa­men Nar­ko­tika ver­wen­det wer­den. „Es zeigte sich, dass gut steu­er­bare, kurz wirk­same Mit­tel wie Mida­zo­lam, Propo­fol und Remi­fen­tanyl etc. zur Hyp­nose und Anal­ge­sie beson­ders geeig­net sind. Je weni­ger unter­schied­li­che Medi­ka­mente aus unter­schied­li­chen Sub­s­tanz­klas­sen gege­ben wer­den und je rascher die Eli­mi­na­tion die­ser Stoffe aus dem Kör­per erfolgt, desto bes­ser. Das hat etwas mit der Halb­werts­zeit zu tun. Je rascher das Nar­ko­ti­kum abge­baut wer­den kann, umso bes­ser fürs Gehirn“, so Hauk. 

Stu­dien an neu­ro­chir­ur­gi­schen Pati­en­ten erga­ben, dass eine rasche Aus­lei­tung nach All­ge­mein­an­äs­the­sie zu einer deut­lich gerin­ge­ren men­ta­len und meta­bo­li­schen Belas­tung der Pati­en­ten führt. Gene­rell könne man sagen, dass je erfah­re­ner der Ope­ra­teur, je leich­ter der Ein­griff ist und je rascher die­ser durch­ge­führt wird, umso gerin­ger die Belas­tung auch im kogni­ti­ven Bereich ist. Mit der Länge der Ope­ra­tion und der Schwere des Ein­griffs steigt das Risiko. 

Ange­spro­chen auf die Viel­falt von post­ope­ra­ti­ven Gedächt­nis­pro­ble­men meint Hauk: „Sie rei­chen von Schläf­rig­keit und Ver­wirrt­heit unmit­tel­bar nach dem Ende der Ope­ra­tion bis zu Hal­lu­zi­na­tio­nen und Deli­rium, kön­nen aber auch zu irrever­si­blen Stö­run­gen des Lang- wie des Kurz­zeit­ge­dächt­nis­ses sowie zu Wesens­ver­än­de­run­gen füh­ren.“ Hauk wei­ter: „Wich­tig ist, dass man gleich etwas unter­nimmt.“ Dazu ste­hen jetzt auf der Basis von wis­sen­schaft­li­chen Stu­dien erar­bei­tete Tests zur Ver­fü­gung, mit denen fest­ge­stellt wer­den kann, um wel­che neu­ro­psy­cho­lo­gi­schen Defi­zite es sich han­delt. Eine wei­ter­füh­rende Bild­ge­bung und bei Bedarf neu­ro­lo­gi­sche und psych­ia­tri­sche Unter­su­chun­gen kön­nen ein­zelne spe­zi­fi­sche Krank­heits­bil­der dia­gnos­ti­zie­ren und somit einen the­ra­peu­ti­schen Ansatz lie­fern. Die Tests soll­ten rasch, am bes­ten unmit­tel­bar nach der Ope­ra­tion gesche­hen. Zu die­sem Zeit­punkt kann man, wie der Experte ver­si­chert, viel tun, um Schä­den zu ver­mei­den. Umso mehr als zur Behand­lung von Gedächt­nis­pro­ble­men heute ganz neue, gut wirk­same Medi­ka­mente zur Ver­fü­gung ste­hen, die eine Kom­bi­na­tion von Psy­cho­pharma- (zum Bei­spiel Anti­de­pres­siva, Anti­psy­cho­tika, Anti­de­men­tiva) und Schmerz­the­ra­pie dar­stel­len. Abzu­klä­ren ist in jedem Fall eine mög­li­che demen­ti­elle Ent­wick­lung, das Vor­han­den­sein von Depres­sio­nen sowie sons­ti­ger psy­cho­dy­na­mi­scher Pro­bleme und orga­ni­scher Fak­to­ren wie einer hor­mo­nel­len Imba­lance. Die Behand­lung selbst gehört in die Hand des Neu­ro­lo­gen und sollte mit einem umfang­rei­chen Gedächt­nis­trai­ning gekop­pelt sein. 

Neu­este For­schungs­er­geb­nisse über das Gehirn geben in die­ser Hin­sicht immer mehr Ein­bli­cke, erklärt der Wis­sen­schaf­ter. „Wir ver­fü­gen über funk­tio­nelle Bild­ge­bun­gen, die von der Nar­ko­se­tie­fe­mes­sung bis zur Dar­stel­lung des Gehirn­zu­stands nach dem Ein­griff rei­chen.“ Schon jetzt wird die­ses Moni­to­ring in vie­len Kran­ken­häu­sern rou­ti­ne­mä­ßig ein­ge­setzt. Der Experte plä­diert bei Gedächt­nis­pro­ble­men für eine Ver­laufs­kon­trolle, die drei Monate und ein Jahr nach der Ope­ra­tion durch­ge­führt wer­den sollte. Anhand die­ser Unter­la­gen ist die lau­fende The­ra­pie zu vari­ie­ren.

Wei­tere Forschungsergebnisse

  • Unter­su­chun­gen der ver­ba­len Leis­tung, der Auf­merk­sam­keit, des impli­zi­ten Gedächt­nis­ses sowie der visu­el­len räum­li­chen Leis­tung haben gezeigt, dass es hin­sicht­lich der kogni­ti­ven Beein­träch­ti­gung keine Unter­schiede zwi­schen Voll- und Regio­nal­nar­kose gibt.
  • Schmerz ist ein wesent­li­cher Kofak­tor für das Auf­tre­ten eines post­ope­ra­ti­ven kogni­ti­ven Defi­zits. Die Behand­lung der Schmer­zen redu­ziert das Auf­tre­ten von Gedächtnisproblemen.
  • Kogni­tive Defi­zite nach Ope­ra­tio­nen hän­gen auch mit der Schul­bil­dung zusam­men. Durch­trai­nierte Gehirne sind deut­lich weni­ger gefähr­det als jene von Men­schen mit gerin­ger Bildung.
  • Auch Depres­sio­nen und Angst erhö­hen post­ope­ra­tive kogni­tive Kom­pli­ka­tio­nen. Durch beide Stress­fak­to­ren wird das Gehirn vul­nerabler. Ent­spre­chende prä­ope­ra­tive The­ra­pien zur Aus­schal­tung die­ser Fak­to­ren sind angeraten.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 6 /​25.03.2010