Peri­phere Ner­ven­lä­sio­nen: Rasch han­deln för­dert Regeneration

Mai 2010 | Medi­zin

Wird bei einem Unfall ein peri­phe­rer Nerv durch­trennt, soll der Betrof­fene mög­lichst rasch an ein spe­zia­li­sier­tes Zen­trum über­wie­sen wer­den. Bei der anschlie­ßen­den Reha­bi­li­ta­tion ist Geduld ange­sagt: Denn sie kann bis zu zwei Jahre dau­ern.

Bei 40 Pro­zent aller Unfälle han­delt es sich um Ver­let­zun­gen an der Hand, wes­we­gen peri­phere Ner­ven­lä­sio­nen eher an der obe­ren Extre­mi­tät vor­zu­fin­den sind. Ent­zünd­li­che Ver­än­de­run­gen kön­nen ebenso wie die Ent­fer­nung eines Tumors im Nah­be­reich eines Nervs zu peri­phe­ren Ner­ven­lä­sio­nen, die häu­fig mit schwe­ren funk­tio­nel­len Schä­di­gun­gen ein­her­ge­hen, führen.

In der Dia­gnos­tik spielt der Fak­tor Zeit eine extrem wich­tige Rolle. Wird eine Ner­ven­schä­di­gung bereits bei der Erst­ver­sor­gung dia­gnos­ti­ziert und behan­delt, kann man damit lang­wie­rige und auf­wen­dige Trans­plan­ta­tio­nen hintan hal­ten. „Eine mög­li­che Ner­ven­lä­sion, die auch bei sehr klei­nen Schnit­to­der Stich­ver­let­zun­gen etwa an der Hand auf­tre­ten kann, sollte auf jeden Fall vor der Wund­ver­sor­gung abge­klärt wer­den“, zeigt sich Univ. Prof. Man­fred Frey, Lei­ter der Abtei­lung für plas­ti­sche und rekon­struk­tive Chir­ur­gie am Wie­ner AKH über­zeugt. Frey wei­ter: „Lei­der kommt es immer wie­der vor, dass dies über­se­hen wird.“

Das Risiko für Ner­ven­schä­di­gun­gen ist vor allem dort groß, wo Ner­ven sehr nahe am Kno­chen ver­lau­fen. Bei der Dia­gnos­tik einer peri­phe­ren Ner­ven­lä­sion kommt vor allem der Elek­tro­neu­ro­gra­phie ein hoher Stel­len­wert zu. Damit kann die kli­ni­sche Dia­gnose zum einen bestä­tigt wer­den; zum ande­ren lässt sich damit die Läsi­ons­höhe bestim­men. Die dabei eben­falls durch­zu­füh­rende Elek­tro­myo­gra­phie hilft bei der Bestim­mung der Schä­di­gung an der Mus­ku­la­tur im Inner­va­ti­ons­ge­biet des Ner­ven. „Damit las­sen sich vor­han­dene Poten­ziale ablei­ten und Ver­än­de­run­gen mes­sen, was wich­tige Vor­in­for­ma­tio­nen für rekon­struk­tive Ein­griffe dar­stellt“, erläu­tert Man­fred Frey.

Eine rela­tiv neue Methode stellt die Trak­to­gra­phie dar, ein hoch­auf­lö­sen­des Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­phie­ver­fah­ren, mit Hilfe des­sen funk­tio­nie­rende Ner­ven­fa­sern in peri­phe­ren Ner­ven sicht­bar und drei­di­men­sio­nal dar­ge­stellt wer­den kön­nen. Dies ist etwa dann von Rele­vanz, wenn ein Tumor an einer neur­al­gi­schen Stelle ent­fernt wer­den soll. „Wir kön­nen damit fest­stel­len, wo Fasz­i­kel­grup­pen stop­pen, oder ob der Nerv durch den Tumor ver­drängt ist“, erklärt Frey. Auch der hoch­auf­lö­sende, dyna­mi­sche Ultra­schall ist wesent­lich, um das Gleit­ver­mö­gen eines Nervs zu beur­tei­len.

Span­nungs­freie Nervennaht

Ist die fest­ge­stellte Ner­ven­schä­di­gung irrever­si­bel, muss eine ope­ra­tive Sanie­rung ange­strebt wer­den. Vor allem bei soge­nann­ten fri­schen Läsio­nen ist die span­nungs­freie pri­märe Ner­ven­naht die Methode der ers­ten Wahl. Diese ist aller­dings nur dann mög­lich, wenn der Nerv scharf durch­trennt wurde und sollte im bes­ten Fall am Tag des Unfalls erfol­gen. Frey dazu: „Wird im Zusam­men­hang mit einem Unfall eine Ner­ven­ver­let­zung dia­gnos­ti­ziert, ist es wenig sinn­voll, sich stun­den­lang der Wund­ver­sor­gung hin­zu­ge­ben. Bes­ser ist die mög­lichst rasche Über­wei­sung an ein spe­zia­li­sier­tes Zentrum.“

Ist eine Akut­ver­sor­gung des ver­letz­ten Nervs nicht mög­lich, wer­den Ner­ven­trans­plan­tate gesetzt, um die Funk­tion des betrof­fe­nen Gebiets mög­lichst wie­der her­stel­len zu kön­nen. Eine neuere Methode dabei ist die End-zu-Seit-Ner­­ven­­naht. Dabei wird ver­sucht, zwi­schen distal-intak­­tem und distal nicht-intak­­tem Nerv eine Ver­bin­dung her­zu­stel­len, weil dies die Rege­ne­ra­ti­ons­stre­cken deut­lich ver­kür­zen kann. Ist zum Bei­spiel eine Ner­ven­ver­let­zung am Ober­arm Ursa­che von Bewe­gungs­stö­run­gen der Hand, müs­sen immer­hin 60 Zen­ti­me­ter Rege­ne­ra­ti­ons­stre­cke über­wun­den wer­den. Ein Nerv wächst etwa einen Mil­li­me­ter pro Tag – das bedeu­tet rund 600 Tage Rege­ne­ra­ti­ons­zeit. Die End-zu-Seit-Ner­­ven­­naht kann diese Stre­cken und damit auch Rege­ne­ra­ti­ons­zei­ten erheb­lich ver­kür­zen und damit zu einem bes­se­ren funk­tio­nel­len Ergeb­nis beitragen.

Nach der ope­ra­ti­ven Sanie­rung einer peri­phe­ren Ner­ven­lä­sion kommt der Reha­bi­li­ta­tion eine erheb­li­che Bedeu­tung zu, um Fol­ge­schä­den zu ver­mei­den und Funk­ti­ons­ein­schrän­kun­gen mög­lichst zu mini­mie­ren. Hier hat auch der behan­delnde All­ge­mein­me­di­zi­ner eine nicht unwe­sent­li­che Rolle. „Der Pati­ent muss für die oft sehr lange dau­ernde Reha­bi­li­ta­ti­ons­zeit moti­viert wer­den“, weiß Frey. „Zudem stellt der Haus­arzt den Kon­takt zu reha­bi­li­ta­ti­ven Ein­rich­tun­gen her und über­prüft die Fort­schritte beim Patienten.“

Vor Beginn der umfang­rei­chen reha­bi­li­ta­ti­ven Maß­nah­men ist die Instruk­tion des Pati­en­ten ein wesent­li­cher Punkt. „Dabei muss mit dem Betrof­fe­nen der Ver­lauf der Reha­bi­li­ta­tion und Rege­ne­ra­tion sowie die Unsi­cher­heit der Pro­gno­se­stel­lung bespro­chen wer­den“, erklärt Univ. Prof. Tat­jana Pater­­no­s­­tro-Sluga von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Phy­si­ka­li­sche Medi­zin und Reha­bi­li­ta­tion am AKH Wien. Die Auf­klä­rung des Pati­en­ten bis hin zur Hilfe bei der Arbeits­su­che oder Neu­ge­stal­tung des Arbeits­plat­zes, aber auch der Appell an die Geduld des Pati­en­ten, da die Reha­bi­li­ta­tion über meh­rere Jahre gehen kann, stel­len wesent­li­che Gesprächs­in­halte dar.

Bei der medi­ka­men­tö­sen Schmerz­be­hand­lung sind ein früh­zei­ti­ger Beginn und eine aus­rei­chende Anal­ge­sie wich­tig, auch um chro­ni­sche Schmerz­syn­drome und Spät­schä­den zu ver­mei­den. Ein­ge­setzt wer­den etwa Anti­epi­lep­tika, Anti­de­pres­siva, Opio­ide, nicht-opio­ide Analge­tika, Mus­kel­re­la­xan­tien und topi­sche The­ra­pien. „Die medi­ka­men­töse Schmerz­the­ra­pie kann zudem mit Elek­tro­the­ra­pie unter­stützt wer­den“, sagt Tat­jana Pater­­no­s­­tro-Sluga. Hier kom­men vor allem Strom­for­men aus dem Nie­der­fre­quenz­be­reich zum Einsatz.

Liegt eine rezente Läsion mit Re-Inner­­va­­tion vor, bei der vor allem eine moto­ri­sche Bah­n­ung erfol­gen soll, soll­ten kurz­zei­tige Sti­mu­la­ti­ons­zei­ten ein­ge­setzt wer­den. Bei chro­ni­schen, par­ti­el­len Dener­va­tio­nen ohne Dyna­mik steht die Kräf­ti­gung des betrof­fe­nen Mus­kels im Vor­der­grund, was mit Hilfe von höhe­ren Sti­mu­la­ti­ons­zei­ten erreicht wer­den kann. Zur Mus­kel­kräf­ti­gung hat sich außer­dem Bio­­­fee­d­­back-get­ri­g­­ger­­tes Trai­ning als wir­kungs­voll erwie­sen. „Bio­feed­back hilft auch, wenn es bei höher­gra­di­gen Ple­xus bra­­chia­­lis-Läsi­o­­nen zu einer Fehlrein­ner­va­tion kommt“, berich­tet Tat­jana Pater­­no­s­­tro-Sluga. „In einem sol­chen Fall kann es zur Mas­sen­an­span­nung von Bizeps und Tri­zeps kom­men. Das Bio­feed­back­trai­ning hilft dann bei der Unter­bre­chung die­ses Vorgangs.“

Ein­ein­halb bis zwei Jahre kann die Reha­bi­li­ta­ti­ons­zeit nach einer peri­phe­ren Ner­ven­lä­sion dau­ern. Koope­ra­tion und Geduld des Pati­en­ten sind dabei eine wesent­li­che Kom­po­nente, ebenso spielt das Behand­lungs­team, das immer inter­dis­zi­pli­när zusam­men­ge­setzt sein sollte, eine extrem wich­tige Rolle. Für Pater­­no­s­­tro-Sluga ste­hen fol­gende The­men im Mit­tel­punkt jeder Reha­bi­li­ta­tion nach peri­phe­rer Ner­ven­lä­sion: „Pro­bleme müs­sen anti­zi­piert wer­den, und es muss früh genug reagiert, regel­mä­ßig kon­trol­liert und auf den Ver­lauf fle­xi­bel ein­ge­gan­gen wer­den.“ Ein gutes Betreu­ungs­ma­nage­ment, ein inter­dis­zi­pli­nä­res Team und eine starke soziale Kom­po­nente sowie die Mit­ar­beit des Pati­en­ten bil­den die Eck­pfei­ler für eine gelin­gende Reha­bi­li­ta­tion.
SF

The­ra­pie­ziele bei der Rehabilitation

  • Bah­n­ung der Motorik
  • Kräf­ti­gung der Muskulatur
  • För­de­rung der Sensibilität
  • Schmerz­be­hand­lung
  • Ver­mei­dung von Sekundärfolgen
  • Trai­ning von Kom­pen­sa­ti­ons­stra­te­gien sowie
  • Akti­vie­rung der Neuroplastizität
  • Funk­ti­ons­ver­bes­se­rung und
  • Erhalt der sozia­len Integration

Maß­nah­men der Rehabilitation

  • Bewe­gungs­trai­ning
  • Funk­ti­ons­trai­ning
  • Schie­nen­be­hand­lung
  • Medi­ka­men­töse Schmerztherapie
  • Elek­tro­the­ra­pie
  • Bio­feed­back­trai­ning
  • Ultra­schall­the­ra­pie
  • Mas­sa­ge­tech­ni­ken

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2010