Mul­ti­ple Skle­rose: Gute Aus­sich­ten auf bes­sere Lebensqualität

25.10.2010 | Medi­zin

Ent­ge­gen der ursprüng­li­chen Annahme hat das Zeit­fens­ter zwi­schen dem ers­ten Schub einer Mul­ti­plen Skle­rose und dem Beginn der Behand­lung nicht eine der­art große Bedeu­tung. Bei der Behand­lung wie­derum wer­den in den nächs­ten Jah­ren orale The­ra­pien zur Ver­fü­gung ste­hen.
Von Irene Mle­kusch

Spe­zi­ell bei der Mul­ti­plen Skle­rose (MS) ist eine früh­zei­tige Dia­gnose und somit der bal­dige Beginn einer The­ra­pie not­wen­dig, um eine rasche Pro­gre­di­enz der Erkran­kung zu ver­hin­dern. Die Mul­ti­ple Skle­rose stellt die häu­figste Ursa­che für eine vor­zei­tige Behin­de­rung durch eine neu­ro­lo­gi­sche Erkran­kung im jun­gen Erwach­se­nen­al­ter dar und tritt in Mit­tel­eu­ropa mit einer Prä­va­lenz von 100 pro 100.000 auf. Univ. Prof. Karl Vass von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Wien schätzt, dass es in Öster­reich rund 10.000 Betrof­fene gibt. In den letz­ten Jah­ren wurde in den Schwel­len­län­dern und unter der weib­li­chen Bevöl­ke­rung zuneh­mend Mul­ti­ple Skle­rose dia­gnos­ti­ziert. Univ. Prof. Tho­mas Ber­ger, Lei­ter der Arbeits­gruppe Neu­ro­im­mu­no­lo­gie & Mul­ti­ple Skle­rose an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Neu­ro­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck erklärt die­ses Phä­no­men durch das ver­stärkte Inter­esse an der Gesund­heit, das vor allem bei Frauen deut­lich zuge­nom­men hat. Vass merkt an, dass sich auch die Dia­gnos­tik in den ver­gan­ge­nen 15 Jah­ren ver­bes­sert hat. In Öster­reich besteht ein ver­gleichs­weise extrem gutes Mul­ti­ple Sklerose-Zentrensystem.

Dia­gnose: schwie­rig ab 40

Da die Mul­ti­ple Skle­rose meist mit einer rela­tiv gering aus­ge­präg­ten, aku­ten Sym­pto­ma­tik beginnt, sollte man bei Per­so­nen zwi­schen 20 und 40 Jah­ren, deren ein­sei­tige Seh­stö­run­gen, Sen­si­bi­li­täts­stö­run­gen, Gang­stö­run­gen oder Beein­träch­ti­gun­gen der Moto­rik nicht anders erklär­bar sind, an Mul­ti­ple Skle­rose den­ken. Ber­ger betont die Wich­tig­keit der Ana­mnese und der kli­nisch neu­ro­lo­gi­schen Unter­su­chung. „Kopf­schmer­zen zäh­len typi­scher­weise nicht zu den Früh­sym­pto­men der Mul­ti­plen Skle­rose“, weiß der Experte aus Inns­bruck. Vass macht auf die dif­fu­sen Früh­sym­ptome wie Bla­sen­stö­run­gen, Fatique-Sym­­p­to­­ma­­tik und kogni­tive Ver­än­de­run­gen auf­merk­sam. „Vor allem ab dem 40. Lebens­jahr ist die Dia­gnose schwie­rig zu stel­len, da sich die Mul­ti­ple Skle­rose ten­den­zi­ell anders prä­sen­tiert und pri­mär pro­gre­dient ver­läuft“, erklärt Vass. Die Beschwer­den sind oft sub­til; die Pati­en­ten stel­len fest, dass sie bei län­ge­ren Wan­de­run­gen schlecht gehen und der erste Weg führt oft zum Ortho­pä­den. Die drei Haupt­kri­te­rien für die Dia­gnose der Mul­ti­plen Skle­rose, die sowohl kli­nisch als auch in Befun­den dar­stell­bar sein soll­ten, sind zeitliche und räum­li­che Dis­se­mi­na­tion sowie Ent­zün­dungs­zei­chen. Bei der Dia­gnos­tik hel­fen die im Jahr 2005 revi­dier­ten McDo­­nald-Kri­­te­­rien, die einen Zusam­men­hang zwi­schen Kli­nik und bild­ge­ben­der Dia­gnos­tik her­stel­len.

„Der­zeit wer­den Pati­en­ten, die an Mul­ti­pler Skle­rose lei­den, nach einem Schema behan­delt, dass seit etwa zehn Jah­ren besteht“, gibt Vass zu beden­ken. Die soge­nannte Schub­the­ra­pie in der aku­ten Phase mit 0,5 bis ein Gramm Methyl­p­redn­iso­lon i.v. über drei bis fünf Tage ist in der Lage, die Dauer der Rück­bil­dung zu ver­kür­zen. Pati­en­ten mit ste­ro­id­re­frak­tä­ren Schü­ben spre­chen in rund 50 Pro­zent der Fälle gut auf eine Plas­ma­phe­rese an. „Bei der Plas­ma­phe­rese han­delt es sich um ein eher neues Kon­zept“, erklärt Vass und ergänzt, dass das Zeit­fens­ter zwi­schen den ers­ten Schub­sym­pto­men und dem Beginn der Behand­lung nicht so bedeu­tend ist, wie man ursprüng­lich ange­nom­men hat.

Als immun­mo­du­la­to­ri­sche Basis­the­ra­pien ste­hen seit etwa 15 Jah­ren ver­schie­dene Inter­­fe­ron-Prä­­pa­­rate und Gla­ti­rame­race­tat zur Ver­fü­gung. „Diese Prä­pa­rate sind von ihrer Wirk­sam­keit her annä­hernd ver­gleich­bar“, weiss Vass. Signi­fi­kante Effekte zei­gen die Beta-Inter­­fe­rone und Gla­ti­rame­race­tat in Bezug auf die Schub­rate, die Behin­de­rungs­pro­gres­sion und kern­spin­to­mo­gra­fi­sche Para­me­ter. Die Neben­wir­kun­gen die­ser immun­mo­du­la­to­ri­schen Basis­the­ra­pie umfas­sen in den ers­ten Behand­lungs­mo­na­ten grip­pe­ähn­li­che Sym­ptome, kutane Rei­zer­schei­nun­gen und Ver­än­de­run­gen der Labor­pa­ra­me­ter (Erhö­hung der Leber­werte, Leu­ko­pe­nie). Ber­ger betont, dass unter die­ser The­ra­pie bis­her keine Lang­zeit­ne­ben­wir­kun­gen ver­zeich­net wur­den und Vass merkt an, das mit die­ser Basis­the­ra­pie in den letz­ten zehn bis 15 Jah­ren sehr viel mehr Pati­en­ten sta­bil gehal­ten wer­den konn­ten.

Mit­o­xan­tron: viele Neben­wir­kun­gen

Pro­ble­ma­tisch sind auch hier die Pati­en­ten, deren Sym­pto­ma­tik sich wei­ter ver­schlech­tert. Ein Behand­lungs­ver­such kann mit Mit­o­xan­tron erfol­gen, sollte aber auf­grund des umfang­rei­chen Neben­wir­kungs­pro­fils wohl über­legt sein. Frühe kar­diale Neben­wir­kun­gen, die sich in Form einer Min­de­rung der echo­kar­dio­gra­phi­schen links­ven­tri­ku­lä­ren Ejek­ti­ons­frak­tion äußern, kön­nen ebenso auf­tre­ten wie Kno­chen­marks­de­pres­sion, the­ra­pie­as­so­zi­ierte Leuk­ämie oder gon­a­dale Neben­wir­kun­gen.

Seit 2006 steht mit Nata­li­zumab ein huma­ni­sier­ter mono­k­lo­na­ler Anti­kör­per gegen a‑4‑Inte­grine zur Ver­fü­gung. „Nata­li­zumab führt durch eine deut­lich bes­sere Wirk­sam­keit und eine Effek­ti­vi­tät von 70 Pro­zent zu einer Ver­bes­se­rung der Sym­ptome und beugt wei­te­ren Schü­ben vor“, sagt Ber­ger und betont, dass aber mit zuneh­men­der Wirk­sam­keit der Prä­pa­rate auch die Neben­wir­kun­gen zuneh­men. Vass sieht den Vor­teil von Nata­li­zumab darin, dass die Pati­en­ten wirk­lich über einen gewis­sen Zeit­raum hin akti­vi­täts­frei gehal­ten wer­den kön­nen. „Das Inter­vall zwi­schen zwei Schü­ben kann unter Nata­li­zumab bis zu vier Jah­ren betra­gen.“ Jeder Pati­ent der unter Nata­li­zumab einen Schub ent­wi­ckelt, kogni­tive Ver­än­de­run­gen beschreibt oder über meh­rere Wochen neu­ro­lo­gi­sche Sym­ptome auf­weist, sollte zur gründ­li­chen Abklä­rung an ein Zen­trum für Mul­ti­ple Skle­rose über­wie­sen wer­den. Als gra­vie­rendste Neben­wir­kung ent­wi­ckelt etwa einer von 1.000 mit Nata­li­zumab behan­del­ten Pati­en­ten eine pro­gres­sive mul­ti­fo­kale Leu­ken­ze­pha­lo­pa­thie (PML). Vass gibt an, dass es im ers­ten Jahr der Ein­nahme kaum zu einer pro­gres­si­ven mul­ti­fo­ka­len Leu­ken­ze­pha­lo­pa­thie kommt, das Risiko aber im zwei­ten und drit­ten Ein­nah­me­jahr auf das Ein- bis Ein­ein­halb­fa­che ansteigt um spä­ter wie­der abzu­sin­ken. Die pro­gres­sive mul­ti­fo­kale Leu­ken­ze­pha­lo­pa­thie ist spon­tan kaum anzu­tref­fen, außer in der HIV-Popu­la­­tion oder bei häma­­­to­­lo­­gisch-onko­­lo­­gi­­schen Pati­en­ten. „Nata­li­zumab muss beim Auf­tre­ten einer pro­gres­si­ven mul­ti­fo­ka­len Leu­ken­ze­pha­lo­pa­thie abge­setzt wer­den, was wie­derum die Gefahr eines inflamma­to­ri­schen Immun­re­kon­sti­tu­ti­ons­syn­droms birgt“, erklärt Vass. Inter­es­sant fin­det er es, dass sich die Pati­en­ten trotz des ihnen bekann­ten Risi­kos für ein pro­gres­sive mul­ti­fo­kale Leu­ken­za­pha­lo­pa­thie unter Nata­li­zumab mit der Erkran­kung und deren Behand­lung recht wohl füh­len.

In den nächs­ten Jah­ren wer­den mit ora­len The­ra­pien neue Appli­ka­ti­ons­for­men zur Ver­fü­gung ste­hen, denn bis­her muss­ten die Pati­en­ten alle Medi­ka­mente sprit­zen. Vass dazu: „Die Stu­dien zu Fin­go­li­mod und Cladribine sind bis­her über­zeu­gend und vor allem die Pati­en­ten haben große Hoff­nun­gen in die orale Medi­ka­tion.“ Ber­ger hält es für mög­lich, dass die Ver­ab­rei­chung von Fin­go­li­mod (FTY720) nach bestimm­ten Vor­un­ter­su­chun­gen als First­­line-The­ra­­pie bei Mul­ti­pler Skle­rose her­an­ge­zo­gen wer­den könnte. Cladribine wird ein Mal jähr­lich über zwei Wochen durch­ge­hend ein­ge­nom­men. „Auf­grund der lan­gen Wir­kungs­dauer und der län­ger anhal­ten­den Immun­sup­pres­sion kann poten­ti­el­len Neben­wir­kun­gen nicht ent­ge­gen­ge­wirkt wer­den“, warnt Ber­ger und emp­fiehlt eine indi­vi­du­elle Bene­­fit-Risi­­ko­a­b­­schä­t­­zung, auch wenn die indi­vi­du­elle Dis­po­si­tion für Neben­wir­kun­gen nicht bekannt ist. Bei Fin­go­li­mod müs­sen hin­ge­gen regel­mä­ßig EKGs gemacht wer­den, weil Bra­dy­kar­dien ver­ur­sacht wer­den kön­nen. Vass weist auf die mög­li­chen ora­len Her­­pes-Infe­k­­ti­o­­nen unter ora­ler immun­sup­pres­si­ver Medi­ka­tion hin. Einige andere orale The­ra­peu­tika für Mul­ti­ple Skle­rose sind für den zukünf­ti­gen Markt in der kli­ni­schen Prü­fung wie zum Bei­spiel Terif­luno­mide oder Deri­vate der Fum­ar­säure (BG00012). Des Wei­te­ren gibt es viele the­ra­peu­ti­sche Ansätze auf Basis von Bio­lo­gi­cals, die als hoch­wirk­same huma­ni­sierte Anti­kör­per gegen Lym­­pho­­zy­­ten-Ober­­flä­chen­­pro­­te­ine (Alem­tu­zumab, Dacli­zumab, Ritu­xi­mab) die The­ra­pie­ef­fek­ti­vi­tät wei­ter erhö­hen sol­len. Vass bedau­ert, dass alle The­ra­pien für die schub­för­mige Mul­ti­ple Skle­rose mit sicht­ba­rer, flo­ri­der Ent­zün­dungs­ak­tiv­tät ent­wi­ckelt wur­den und daher bei pri­mär und sekun­där pro­gre­dien­tem Ver­lauf wesent­lich schlech­ter anspre­chen. Ber­ger bedau­ert, dass pro­spek­tive Ent­schei­dun­gen für indi­vi­du­elle The­ra­pien der­zeit nicht mög­lich und die Aus­wir­kung sequen­ti­el­ler The­ra­pien noch gänz­lich unbe­kannt sind.

Wich­tig: Reha­bi­li­ta­tion

Abge­se­hen von der phar­ma­ko­lo­gi­schen The­ra­pie kommt den Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men bei der Betreu­ung von Pati­en­ten mit Mul­ti­pler Skle­rose große Bedeu­tung zu. „Die Reha­bi­li­ta­ti­ons­maß­nah­men soll­ten auch Pati­en­ten mit wenig oder kaum Behin­de­rung ein­schlie­ßen“, betont Vass. Die Maß­nah­men begin­nen damit, dem Pati­en­ten bei der Krank­heits­ver­ar­bei­tung zu hel­fen und ihn auf­zu­mun­tern, die Freude an der Bewe­gung so lange als mög­lich zu erhal­ten, da dies spä­ter einen bes­se­ren Zugang zur Reha­bi­li­ta­tion bedeu­tet. „Ein Zusam­men­spiel aus Phy­sio­the­ra­pie, Ergo­the­ra­pie und kogni­ti­vem Trai­ning hilft den Pati­en­ten, Funk­tio­nen wie­der zu erler­nen oder Aus­fälle zu kom­pen­sie­ren“, sagt Vass und hält zu die­sem Zweck sta­tio­näre Auf­ent­halte von drei bis vier Wochen für sinn­voll, um die Trai­nings­in­ten­si­tät zu stei­gern und signi­fi­kante Ver­bes­se­run­gen zu erzie­len.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2010