Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie: Schwere struk­tu­relle Mängel

März 2010 | Medi­zin

Rund 150.000 Kin­der und Jugend­li­che in Öster­reich haben nahezu keine fach­ärzt­li­che Basis­ver­sor­ung im kin­­der- und jugend­psych­ia­tri­schen Bereich. Es man­gelt an ambu­lan­ten und sta­tio­nä­ren Behand­lungs­mög­lich­kei­ten, obwohl die Anzahl der the­ra­pie­be­dürf­ti­gen Kin­der und Jugend­li­chen seit Jah­ren kon­ti­nu­ier­lich steigt.
Von Susanna Skle­nar

Katha­rina Purt­scher, Lei­te­rin der Abtei­lung für Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie an der Lan­des­ner­ven­kli­nik Sig­mund Freud in Graz, erläu­tert dazu: „Weder in Tirol oder in Salz­burg noch in Ober­ös­ter­reich, Kärn­ten oder bei uns in der Stei­er­mark gibt es nie­der­ge­las­sene Kin­­der- und Jugend­psych­ia­ter mit einem Kas­sen­ver­trag, die eine wohn­ort­nahe Ver­sor­gung gewähr­leis­ten wür­den“. In Bur­gen­land steht in Eisen­stadt jedoch erst seit 2007 eine ein­zige ambu­lante kin­­der- und jugend­psych­ia­tri­sche Ein­rich­tung zur Ver­fü­gung – jedoch kein sta­tio­nä­res Bett für Kin­der und Jugend­li­che, die eine psych­ia­tri­sche Betreu­ung brau­chen. Die klei­nen Pati­en­ten müs­sen also ent­we­der in Nie­der­ös­ter­reich oder in der Stei­er­mark auf­ge­nom­men wer­den. Weit weg vom gewohn­ten Umfeld, von ihren Eltern und Freun­den. Für betrof­fene Fami­lien ist dies abge­se­hen von der Erkran­kung ihres Kin­des eine zusätz­li­che Belas­tung.

Benö­tigt ein Kind in Öster­reich eine psych­ia­tri­sche Behand­lung, ste­hen dafür außer­halb der Spi­tals­am­bu­lan­zen elf nie­der­ge­las­sene Kin­der­ärzte bezie­hungs­weise Psych­ia­ter zur Ver­fü­gung, wel­che die Zusatz­aus­bil­dung zur Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie absol­viert und zugleich einen Kas­sen­ver­trag haben. In Wien gibt es eine Stelle mit einem neu­ro­päd­ia­tri­schen Son­der­ver­trag für eine Kin­der­ärz­tin. Das sind umge­rech­net 0,3 Fach­ärzte pro 250.000 Ein­woh­ner. Viel zu wenig, darin sind sich die Exper­ten einig. Und: „Diese Kol­le­gen sind in ihrem ‚Mut­ter­fach‘ nie­der­ge­las­sen“, prä­zi­siert Char­lotte Hartl, Bun­des­fach­grup­pen­ob­frau des Son­der­fa­ches Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie. „Sie brin­gen folg­lich auch in der Päd­ia­trie oder Erwach­se­nen­psy­ch­ia­trie die Hauptversorgungsleistung.“ 

In ganz Öster­reich gibt es nur vier Fach­arzt­stel­len für Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie, davon eine in Vor­arl­berg, eine in Wien und zwei Pilot­pro­jekt­stel­len in Nie­der­ös­ter­reich. Das Pilot­pro­jekt in Nie­der­ös­ter­reich, im Rah­men des­sen auch Hartl tätig ist, wurde um zwei wei­tere Jahre ver­län­gert. Hartl wei­ter: „Bei­spiels­weise hät­ten wir in Nie­der­ös­ter­reich, wo ich prak­ti­ziere, einen Bedarf von 20 Kas­sen­plan­stel­len, öster­reich­weit ist von 100 aus­zu­ge­hen, wenn wir die inter­na­tio­na­len Zah­len, also einen Fach­arzt auf 80.000 Ein­woh­ner, her­an­zie­hen“. Auf­grund der gerin­gen Zahl an Kas­sen­ver­trä­gen fehle nicht zuletzt die Behand­lung im Vor­feld, wodurch ebenso mas­sive Nach­teile ent­ste­hen. „Das wäre so, als würde man ver­ab­säu­men, Anti­bio­tika zu ver­ab­rei­chen, der Pati­ent erlei­det in Folge eine Sep­sis und muss ins Spi­tal oder auf die Inten­siv­sta­tion. In unse­rem Fach kommt dazu, dass auch die Bet­ten­zahl in den Spi­tä­lern sehr gering ist. Es kön­nen nur schwerst­kranke Pati­en­ten sta­tio­när behan­delt wer­den. Das alles sind Zei­chen von schwers­ten struk­tu­rel­len Män­geln“, resü­miert Hartl. Dar­über hin­aus weiß sie, dass es „bun­des­weit hohe Wider­stände gegen Nie­der­las­sun­gen gibt. Die nie­der­ös­ter­rei­chi­sche Gebiets­kran­ken­kasse hatte mei­ner Aus­kunft nach sogar den Auf­trag vom Haupt­ver­band, neue Nie­der­las­sun­gen nicht zuzu­las­sen bezie­hungs­weise zu stop­pen.“ Dabei sei allen im Gesund­heits­be­reich klar, dass nur nie­der­ge­las­sene Ärzte die Basis­ver­sor­gung sicher­stel­len können.

Jedes fünfte Kind betroffen 

Rezente Daten aus Deutsch­land – für Öster­reich gibt es sol­che nicht – , die im Rah­men der Bella-Stu­­die erho­ben wur­den, erga­ben: 21,6 Pro­zent aller Kin­der und Jugend­li­chen im Alter zwi­schen sie­ben und 18 Jah­ren zei­gen Hin­weise auf psy­chi­sche Stö­run­gen (Depres­sio­nen, Ängste, ADHS, Stö­run­gen des Sozi­al­ver­hal­tens); davon sind 9,6 Pro­zent behand­lungs­be­dürf­tig. Hartl: „Das ist eine Pati­en­ten­zahl von 180.000, die in Öster­reich einer kin­de­rund jugend­psych­ia­tri­schen Behand­lung bedür­fen.“ Gehe man davon aus, dass Kin­der bis zum drit­ten Lebens­jahr vor­wie­gend von Fach­ärz­ten für Päd­ia­trie betreut wer­den, könne man 33.810 als pri­mär von die­ser Fach­gruppe ver­sorgt anse­hen. „Aus die­sen Berech­nun­gen ergibt sich eine Zahl von rund 150.000 Kin­dern und Jugend­li­chen, die nahezu keine fach­ärzt­li­che Basis­ver­sor­gung im kin­­der- und jugend­psych­ia­tri­schen Bereich haben.“  

„Das Wis­sen um die Art der Stö­run­gen und um den Ver­sor­gungs­be­darf wan­delt sich“, so Univ.-Prof. Ernst Ber­ger, Lei­ter der Jugend­psych­ia­trie im Psy­cho­so­zia­len Dienst in Wien und Vor­sit­zen­der der Aus­bil­dungs­kom­mis­sion der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie (ÖGKJP). „Dar­aus erge­ben sich Spe­zi­al­ver­sor­gungs­auf­ga­ben bei Kin­dern und Jugend­li­chen, die ein All­ge­mein­psy­ch­ia­ter nicht abde­cken kann.“ Zu den jugend­spe­zi­fi­schen Erkran­kun­gen heut­zu­tage gehö­ren Ano­rexia ner­vosa, Hyper­ak­ti­vi­tät und Autis­mus. Sie sind zwar nicht die häu­figs­ten Erkran­kun­gen, die Anzahl der Dia­gno­sen ist aber in den letz­ten Jahr­zehn­ten stark ange­stie­gen. Etwa jedes zehnte Kind muss wegen Sprach­ent­wick­lungs­stö­run­gen und Sprach­ent­wick­lungs­ver­zö­ge­run­gen behan­delt wer­den, Teil­­leis­­tungs- und Auf­merk­sam­keits­re­gu­la­ti­ons­stö­run­gen kom­men bei etwa 15 bis 17 Pro­zent der Schul­kin­der vor. Die Stei­ge­rungs­rate der ver­ord­ne­ten Anti­de­pres­siva betrug laut Haupt­ver­band der Sozi­al­ver­si­che­rungs­trä­ger für den Zeit­raum von 2004 bis 2007 bei den Fünf- bis Neun­jäh­ri­gen 35,6 Pro­zent; bei den Zehn- bis 14-Jäh­­ri­­gen 56,3 Pro­zent und bei den 15- bis 19-Jäh­­ri­­gen 38,2 Prozent. 

Dass sich im Bereich der Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie schnell etwas ändern muss, steht fest. Ernst Ber­ger: „Es gehört zu den Pflich­ten einer wohl­ha­ben­den Gesell­schaft wie der unse­ren, mit einer adäqua­ten Ver­sor­gung und medi­zi­ni­schen Betreu­ung die Chan­cen­gleich­heit her­zu­stel­len und für die kör­per­li­che und see­li­sche Gesund­heit von Kin­dern zu sorgen.“ 

Die Fol­gen des struk­tu­rell tris­ten Sze­na­rios in Öster­reich sind bereits fatal: Die meis­ten Kin­der und Jugend­li­chen müs­sen immer noch von All­ge­mein­psy­ch­ia­tern betreut wer­den, die vor allem für die Behand­lung Erwach­se­ner aus­ge­bil­det wur­den. Her­an­wach­sende haben aber mit ganz spe­zi­fi­schen psy­chi­schen Stö­run­gen zu kämp­fen. Dazu kom­men die extrem lan­gen Zei­ten, bis tat­säch­lich eine Dia­gnose gestellt wird sowie bis zur sta­tio­nä­ren The­ra­pie: hier beträgt die War­te­zeit bis zu einem Jahr und auch län­ger. Par­al­lel dazu wird die Auf­ent­halts­dauer in der Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie immer län­ger: Betrug diese bei­spiels­weise im Jahr 2002 am Wie­ner AKH im Durch­schnitt 13 Tage, waren es 2007 bereits 27 Tage. 

In der Schweiz bei­spiels­weise ist die Zahl der Kin­der­psych­ia­ter pro Ein­woh­ner acht­mal höher als in Öster­reich. „Allein im Groß­raum Zürich mit rund 800.000 Ein­woh­nern gibt es mehr Kin­der­psych­ia­ter als in allen neun öster­rei­chi­schen Bun­des­län­dern“, unter­streicht Univ. Prof. Hart­mann Hin­ter­hu­ber, Lei­ter der Uni­ver­si­täts­kli­nik für All­ge­meine Psych­ia­trie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät in Inns­bruck, der eine Kin­­der- und Jugend­psych­ia­tri­sche Abtei­lung ange­glie­dert ist. „Das Defi­zit ist der­ma­ßen groß, dass es illu­so­risch ist, zu glau­ben, dass 2011 oder 2012 alles bes­ser wird“. Der­zeit seien die Kin­­der- und Jugend­psych­ia­ter an der Uni­kli­nik nicht in der Lage, einen Nacht­dienst zu über­neh­men. Die klei­nen Pati­en­ten wer­den folg­lich von einem „Erwach­se­nen­psy­ch­ia­ter“ betreut. Wie es dabei mit der recht­li­chen Absi­che­rung aus­sieht, ist unge­klärt. Hin­ter­hu­ber: „Viele junge Kol­le­gen wol­len die­ses Risiko nicht mehr eingehen“.

Die sta­tio­näre Akut-Ver­­­sor­­gung in der Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie liegt in Öster­reich bei nicht ein­mal 50 Pro­zent des vor­ge­ge­be­nen Richt­wer­tes. Für einen im Min­dest­maß funk­tio­nie­ren­den ambu­lan­ten Bereich schreibt der ÖSG (Öster­rei­chi­scher Struk­tur­plan Gesund­heit) 2008 des Gesund­heits­mi­nis­te­ri­ums eine Min­dest­an­for­de­rung von „einer ambu­lan­ten kin­­der- und jugend­psych­ia­tri­schen Ein­heit für ein Ein­zugs­ge­biet von rund 250.000 Ein­woh­nern“ vor. „Davon sind wir mei­len­weit ent­fernt“, bestä­tigt Ernst Ber­ger. Sowohl die Zahl der Kin­der­psych­ia­ter pro Ein­woh­ner (einer auf 28.600) liegt deut­lich unter dem inter­na­tio­na­len Stan­dard: in der Schweiz etwa einer auf 3.022 Ein­woh­ner als auch die sta­tio­näre Akut­ver­sor­gung: (0,07 Bet­ten auf 1.000 Ein­woh­ner im länd­li­chen Bereich; 0,1 Bett auf 1.000 Ein­woh­ner im städ­ti­schen Bereich. Hier feh­len trotz diver­ser Aus­bau­ten in den ver­gan­ge­nen zwei Jah­ren und eini­ger Zusatz­bet­ten immer noch rund 400 sta­tio­näre und teil­sta­tio­näre Behandlungsplätze.

Mit Hilfe der fol­gen­den Maß­nah­men sollte der Weg aus der Misere, in der Öster­reichs Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie seit Jahr­zehn­ten steckt, geeb­net wer­den.
• Mit dem Inkraft­tre­ten der Ärz­teaus­bil­dungs­ord­nung 2007 wurde das Son­der­fach Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie geschaf­fen.
• Im Öster­rei­chi­schen Struk­tur­plan Gesund­heit 2009 hat man die Errich­tung von ent­spre­chen­den Fach­ab­tei­lun­gen fest­ge­legt.
• Über eine Man­gel­fach­re­ge­lung sol­len mehr Aus­bil­dungs­stel­len ent­ste­hen. Der Antrag der ÖÄK liegt dem Minis­te­rium zur Bear­bei­tung vor.

Fol­gende Maß­nah­men wur­den bereits gesetzt:

• In Wien wur­den erste Schritte zur Aus­wei­tung der sta­tio­nä­ren Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie unter­nom­men. Seit Novem­ber 2007 gibt es den „Liai­son­dienst“ von Fach­ärz­ten für Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie in den betreu­ten Wohn­ein­rich­tun­gen der MAG ELF (zustän­dige Magis­trats­ab­tei­lung der Stadt Wien; Anm.) Sie kön­nen in Kri­sen­si­tua­tio­nen Sofort­hilfe leisten. 

• An der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Kin­de­rund Jugend­psych­ia­trie im Wie­ner AKH sind in den ver­gan­ge­nen zwei Jah­ren sta­tio­när vier Bet­ten hinzu gekommen. 

• Am Neu­ro­lo­gi­schen Zen­trum Rosen­hü­gel des Kran­ken­hau­ses Hiet­zing sol­len nach Abschluss der Umbau­ar­bei­ten der Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie ins­ge­samt 28 Bet­ten zur Ver­fü­gung ste­hen. Ein so genann­tes „Mut­­ter-Kind-Bett“ ist aller­dings nicht (mehr) vorgesehen.

In der Stei­er­mark bei­spiels­weise gibt es eine sta­tio­näre Ver­sor­gungs­ein­heit an der Gra­zer Lan­des­kli­nik Sig­mund Freud mit 33 Bet­ten und acht tages­kli­ni­schen Behand­lungs­plät­zen. Katha­rina Purt­scher dazu: „Wir sind der­zeit völ­lig über­be­legt.“ In der Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie schwanke dar­über hin­aus die Aus­las­tung mit dem Schul­jahr: „Wenn im Ver­lauf des Jah­res der Schul­stress steigt und damit auch die Stress­be­las­tung in der Fami­lie, neh­men auch die Zah­len an psy­chi­schen Erkran­kun­gen bei Kin­dern und Jugend­li­chen zu“. Da gebe es dann zwar Ärzte für die Akut­ver­sor­gung, doch die Nach­be­hand­lungs­mög­lich­kei­ten seien abso­lut unzu­rei­chend. Purt­scher: „Die not­wen­dige Nach­be­treu­ung ist sehr schwie­rig, weil wir oft nicht wis­sen, wohin wir wei­ter ver­wei­sen kön­nen. Es gibt ja kaum nie­der­ge­las­sene Ärzte und schon gar nicht sol­che, die auch einen Kas­sen­ver­trag haben.“ Zur psy­chi­schen Belas­tung der Fami­lie kom­men also nicht nur orga­ni­sa­to­ri­sche Pro­bleme, son­dern auch finan­zi­elle. Purt­scher kon­sta­tiert: „Im Ver­gleich zu ande­ren Staa­ten in der EU sind wir hier um Jahr­zehnte zurück.“

Was außer­dem die Situa­tion der Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie ver­bes­sern könnte, bringt Hin­ter­hu­ber auf den Punkt: „Wich­tig wäre nicht zuletzt eine Ver­bes­se­rung der Hono­rar­ge­stal­tung sowohl im nie­der­ge­las­se­nen als auch im sta­tio­nä­ren Bereich. Selbst in der Schweiz wei­sen Kin­der­psych­ia­ter das geringste Ein­kom­men aller medi­zi­ni­schen Dis­zi­pli­nen auf.“ So hätte er zwar ange­sichts des man­geln­den Fach­ärzte- Ange­bots in Öster­reich Inter­es­sen­ten aus dem benach­bar­ten Aus­land gehabt, doch die sind „ange­sichts unse­res kli­ni­schen Besol­dungs­sys­tems sehr schnell wie­der abge­sprun­gen“. Fest steht: Die Gehäl­ter von vie­len an den Kli­ni­ken täti­gen Ärzte wer­den durch die Betei­li­gung an der Ver­sor­gung der Pri­vat­pa­ti­en­ten deut­lich gebes­sert. In der Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie könne es die­ses Sys­tem aber nicht geben, so Hin­ter­hu­ber. „Ich kann in der Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie keine Klas­sen­un­ter­schiede ver­ant­wor­ten. Das kann man mora­lisch nicht ver­tre­ten.“ Und der Experte ergänzt zur Situa­tion ins­ge­samt: „Da auch die ‚Mut­ter­fä­cher‘ der tra­di­tio­nel­len öster­rei­chi­schen Kin­­der- und Jugend­psych­ia­trie, die Päd­ia­trie und die Psych­ia­trie, kaum über Pri­vat­ein­nah­men ver­fü­gen, wäre es drin­gend an der Zeit, öster­reich­weit die Ver­tei­lung der Pri­vat­gel­der nach dem stei­ri­schen Modell durchzuführen.“

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2010