Moderne orale Antidiabetika sind genauso effektiv wie andere orale Antidiabetika, verursachen aber kaum Hypoglykämien. Mit Univ. Prof. Hermann Toplak, dem wissenschaftlichen Leiter der 26. Frühjahrstagung der Österreichischen Diabetes-Gesellschaft, die Ende Mai in Graz stattfindet, sprach Corina Petschacher.
ÖÄZ: Welche Besonderheiten muss man bei einem Diabetiker im Kindes- oder Jugendalter beachten?
Toplak: Zunächst wird es um die Herausforderungen in der Therapie des Typ 1‑Diabetes in der Pädiatrie gehen. Wenn man hier Insulin richtig ergänzt und auf die Ernährungs- und Lebenssituation abstimmt, lässt sich ein kindlicher Diabetes gut therapieren. Da aber Kinder und Jugendliche betroffen sind, die mit dem Krankheitsbegriff nicht viel anfangen können, fehlt den Patienten oft das Verständnis für ihre Krankheit und die dafür notwendige Therapie. Für diese Patientengruppe werden zum Beispiel Diabetes-Kinder- und Jugendcamps angeboten, im Rahmen derer im Team gemeinsam mit anderen Betroffenen der richtige Umgang mit der Krankheit und ein Zurechtkommen im Alltag trotz Diabetes erlernt wird.
Eine Neuerung im österreichischen Mutter-Kind-Pass stellt die Einführung des oralen Glukose-Toleranztests bei schwangeren Frauen dar. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Therapie?
Die Aufnahme des oralen Glukosetoleranztests in den Mutter-Kind-Pass ist eine sehr wichtige Maßnahme, die von Diabetologen schon jahrelang gefordert wurde. Es gibt sehr viele Frauen, die, ohne es zu wissen, während der Schwangerschaft einen Diabetes entwickeln. Vom Gestationsdiabetes können auch schlanke Frauen betroffen sein; die veränderte Situation kann auch zu einer Insulinresistenz führen. Gleichzeitig kann es auch zu einer Schwangerschafts-Hyperlipidämie kommen. Als Folge des hohen Zuckergehalts im mütterlichen Blut steigt das Körpergewicht des Kindes und es beginnt, vermehrt Insulin zu produzieren. Durch den Hyperinsulinismus kann es in weiterer Folge auch zu Schädigungen des kindlichen Gehirns kommen. Außerdem kann es bei Frauen, die einen unbehandelten Schwangerschaftsdiabetes hatten, einige Jahre später zur Ausbildung eines manifesten Diabetes kommen. Therapiert wird auf der einen Seite mit diätetischen Maßnahmen, auf der anderen Seite mit Insulin, um den Blutzucker wieder zu normalisieren.
Welche Neuerungen im Bereich medikamentöse Therapie des Diabetes gibt es und wohin gehen die Trends in diesem Bereich?
Moderne orale Antidiabetika sind zum Beispiel die sogenannten DPP 4‑Inhibitoren wie Vildagliptin und Sitagliptin oder auch die Glucagon-like Peptide-Abbauhemmer, kurz GLP genannt. Das Hormon GLP 1, das bei der Nahrungsaufnahme freigesetzt wird, steigert bei vorhandenem Glukosereiz im Körper die Insulinausschüttung und unterdrückt gleichzeitig die Ausschüttung von Glukagon, was man sich beim Einsatz von Abbauhemmern des Enzyms GPP 4, das für den Abbau von GLP 1 im Körper zuständig ist, zu Nutze macht. Nach dem Wirkprinzip des körpereigenen GLP 1 funktioniert eine andere Gruppe neuer Diabetesmedikamente, die so genannten GLP-Agonisten. Diese müssen allerdings genauso wie Insulin subkutan injiziert werden. Dazu gehört etwa Exenatide. Ein wesentlicher Vorteil dieser neuen Medikamente ist, dass sie bei gleicher Effektivität wie bei anderen oralen Antidiabetika gewichtsneutral sind oder sogar das Körpergewicht senken können und außerdem risikoärmer sind, weil sie so gut wie keine Hypoglykämien verursachen.
Viele Diabetiker leiden auch gleichzeitig an erhöhtem Blutdruck oder Adipositas. Was ist hier im Speziellen bei der Therapie zu beachten?
Im Vergleich zu Normalgewichtigen, bei denen im Durchschnitt rund 15 Prozent der Bevölkerung in mittlerem Alter an erhöhtem Blutdruck leiden, beträgt die Anzahl der Hypertoniker unter Adipösen rund 30 Prozent. Das heißt ein um circa 15 Kilogramm höheres Körpergewicht verdoppelt das Risiko für eine Hypertonie. Lebensstiländerung steht heute an erster Stelle bei der Diabetestherapie und spielt bei Patienten mit Übergewicht oder Bluthochdruck eine wesentliche Rolle. Handelt es sich um einen Diabetiker, der gleichzeitig an Bluthochdruck leidet, ist darauf zu achten, kein diabetogen wirkendes Präparat, sondern ein Stoffwechsel-neutrales Medikament zu verordnen. Bei der Therapie eines Diabetikers mit erhöhtem Körperfettanteil kommen Substanzen zum Einsatz, die dem entgegenwirken, wie zum Beispiel die GPP 4‑Inhibitoren oder auch Metformin.
Welche neuen Therapieaspekte gibt es bei geriatrischen Patienten?
Hier spielt neben der Qualität die Therapiesicherheit eine enorm große Rolle. Der Schwerpunkt liegt dabei in der Vermeidung von akuten Hypoglykämien, die bei geriatrischen Patienten etwa zu Stürzen bis hin zu lebensbedrohlichen Situationen führen können. Ein großes Problem in der Geriatrie stellt auch die Therapie bei Diabetikern, die an Demenz leiden, dar. Hier können sowohl zu niedrige als auch zu hohe Dosen an Medikamenten von Betroffenen eingenommen oder auf das Essen zur gespritzten Insulinmenge vergessen werden, was katastrophale Folgen haben kann. Demenzkranke Diabetiker brauchen auf jeden Fall in irgendeiner Weise Hilfe bei der Therapie. Bei der Therapie gewinnen immer mehr speziell adaptierte Bewegungsprogramme für ältere Menschen mit Diabetes an Bedeutung.
Bei der Tagung wird auch über die Chancen und Risken der Behandlung von Diabetes in der täglichen Praxis gesprochen. Was sollte der Allgemeinmediziner beachten?
Im Rahmen des Diabetesforums werden verschiedene Themen wie der neue Lipidkonsensus, der in Kürze präsentiert wird, und aktuelle Blutdruck-Guidelines besprochen. Aber für die Teilnehmer werden auch Insulinpumpenkurse angeboten und Therapien mit oralen Antidiabetika besprochen, die das Problem der immer wieder auftretenden Hypoglykämien bei Diabetikern gering halten sollen wie zum Beispiel Metformin, Acarbose, DPP 4‑Hemmern oder Glitazone/Insulinsensitizer beziehungsweise eine Kombination der genannten Präparate. Zu Beginn einer Diabeteserkrankung beziehungsweise Therapie ist es sinnvoll, wenn der Allgemeinmediziner den Patienten einmal zu einem Spezialisten überweist, damit er dort genau untersucht und entsprechend eingestellt wird. Im weiteren Verlauf kann dann der Allgemeinmediziner die Betreuung übernehmen. Spätestens wenn trotz bestehender Therapie der HbA1c Wert über acht liegt, soll wieder zum Spezialisten überwiesen werden.
Gibt es sonst noch einen Tipp für die Praxis?
Die sogenannte basal unterstützte orale Therapie, auch BOT genannt, bei der einmal am Tag zusätzlich zu oralen Antidiabetika ein basales Insulin gespritzt wird, kann eine wirksame Therapieform darstellen. Zu diesem Thema bieten wir auch heuer wieder im Rahmen unserer Tagung Schulungen zum Einstieg in die Insulintherapie in der Praxis an.
© Österreichische Ärztezeitung Nr. 10 /25.05.2010