Bul­löse Exan­theme: Bla­sen als Alarmsignal

10.04.2010 | Medi­zin

Spe­zi­ell im Rah­men von vira­len Infek­tio­nen kommt es häu­fig zu bul­lö­sen Exan­the­men. Lebens­be­droh­lich kön­nen durch Arz­nei­mit­tel ver­ur­sachte bul­löse Exan­theme ver­lau­fen.
Von Irene Mle­kusch

Bläs­chen- oder Bla­sen­erup­tio­nen fin­den sich bei einem brei­ten Spek­trum der­ma­to­lo­gi­scher Erkran­kun­gen. In zahl­rei­chen Fäl­len stel­len ves­iku­läre oder bul­löse Reak­tio­nen eine Pri­mär­efflo­res­zenz dar, die im wei­te­ren Ver­lauf des Krank­heits­pro­zes­ses nicht immer iden­ti­fi­zier­bar ist. Für die Dia­gnose ent­schei­dend ist daher das kli­ni­sche Bild mit typi­scher Loka­li­sa­tion der Bla­sen und eine ein­ge­hende Ana­mnese, die Dauer und Zeit­punkt des Auf­tre­tens des Exan­thems ebenso erfas­sen sollte wie Begleit­sym­ptome sprich Schmer­zen, Fie­ber oder Juck­reiz. Vor allem bei Infek­ti­ons­krank­hei­ten, Kon­tak­tall­er­gien oder para­si­tä­ren Aus­lö­sern las­sen sich so oft die ent­schei­den­den Hin­weise fin­den. Eine dia­gnos­ti­sche Her­aus­for­de­rung stel­len eher die her­edi­tä­ren und Auto­im­mun­der­ma­to­sen, sowie bul­löse Arz­nei­mit­tel­exan­theme dar. Univ. Prof. Kle­mens Rap­pers­ber­ger, Vor­stand der Der­ma­to­lo­gi­schen Abtei­lung an der Kran­ken­an­stalt Rudolfstif­tung in Wien ver­weist dar­auf, dass jede bla­sen­bil­dende Haut­er­kran­kung ernst zu neh­men und dem Der­ma­to­lo­gen vor­zu­stel­len ist.

„Her­edi­täre Der­ma­to­sen mit Bla­sen­bil­dung sind sel­ten und zei­gen sich oft gleich nach der Geburt“, erklärt Univ. Prof. Hel­mut Hint­ner, Vor­stand der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Der­ma­to­lo­gie der Para­cel­sus Medi­zi­ni­schen Pri­vat­uni­ver­si­tät Salz­burg an den Salz­bur­ger Lan­des­kli­ni­ken. Die Epi­der­mo­ly­sis bullosa weist dabei ein sehr brei­tes Spek­trum an kli­ni­schen Mani­fes­ta­tio­nen auf; auf­grund der ultra­struk­tu­rel­len Lage der Spalt­bil­dung teilt man sie in drei Haupt­for­men ein. Ins­ge­samt sind mehr als 20 ver­schie­dene For­men bekannt, die von mil­den, bis hin zu schwers­ten, muti­lie­ren­den und töd­lich ver­lau­fen­den Sub­ty­pen rei­chen. Die rein kli­ni­sche Dia­gnose beim Neu­ge­bo­re­nen oder Klein­kind kann sich inso­fern schwie­rig gestal­ten, da sich sekun­däre Merk­male wie Nar­ben, Nagel­dys­tro­phie, Alo­pe­zie oder Zahn­ano­ma­lien erst im Lauf der ers­ten Lebens­jahre ent­wi­ckeln. Sinn­voll ist die Erhe­bung der Fami­li­en­ana­mnese, wobei sich bei den Fami­li­en­mit­glie­dern trotz feh­len­der Bla­sen­bil­dung Nagel- oder Zahn­ano­ma­lien fin­den kön­nen, die wie­derum auf mög­li­che Muta­tio­nen hin­wei­sen kön­nen. Für eine wei­ter­füh­rende Dia­gnos­tik mit­tels Anti­­gen-Map­­ping und indi­rek­ter Immun­fluo­res­zenz ist eine Haut­bi­op­sie not­wen­dig. Eine vitale Bedro­hung stel­len für die betrof­fe­nen Kin­der bei star­ker Bla­sen­bil­dung der mög­li­che Pro­­tein- und Flüs­sig­keits­ver­lust sowie bak­te­ri­elle Super­in­fek­tio­nen dar. Da ledig­lich eine sym­pto­ma­ti­sche The­ra­pie zur Ver­fü­gung steht und vor allem die Ver­mei­dung der mecha­ni­schen Belas­tung der Haut auf­grund der erhöh­ten Haut­fra­gi­li­tät ange­zeigt ist, ist eine früh­zei­tige Dia­gno­se­stel­lung für die Erstel­lung pro­gnos­ti­scher Aus­sa­gen essen­ti­ell. „Bul­löse Der­ma­to­sen beim Kind dür­fen nicht auf die leichte Schul­ter genom­men wer­den und bedür­fen immer einer der­ma­to­lo­gi­schen Abklä­rung“, sagt Rap­pers­ber­ger dazu.

„Bul­löse Auto­im­mun­der­ma­to­sen sind eben­falls sel­ten, mani­fes­tie­ren sich aber eher erst im mitt­le­ren und höhe­ren Lebens­al­ter, da das Immun­sys­tem hier eine ent­schei­dende Rolle spielt“, erklärt Hint­ner. Diese Gruppe von schwe­ren, zum Teil lebens­be­droh­li­chen Krank­hei­ten ist gekenn­zeich­net durch die Aus­bil­dung von Auto-Anti­­kör­­pern gegen die Struk­tur­pro­te­ine der Haut. Nach den betrof­fe­nen Ziel­struk­tu­ren und dem Kar­di­nal­sym­ptom unter­schei­det man drei Haupt­grup­pen: die Pem­phi­gus­gruppe mit dem Kar­di­nal­sym­ptom Akan­tho­lyse; die Pem­phi­go­id­gruppe, bei der er es zur Abhe­bung der Epi­der­mis in der Junk­ti­ons­zone kommt und die Der­ma­ti­tis her­pe­ti­for­mis, die eben­falls zu einer sub­epi­der­ma­len Spalt­bil­dung führt.

Bul­löse Auto­im­mun­der­ma­to­sen sind meist von chro­ni­schem Ver­lauf und die Erkran­kung bleibt in der Regel auf die Haut und die angren­zen­den Schleim­häute beschränkt. Die Pro­gno­sen sind dage­gen äußerst unter­schied­lich. Wäh­rend man­che unbe­han­delt pro­gre­dient ver­lau­fen und zum Tod füh­ren kön­nen (Pem­phi­gus vul­ga­ris), sind andere wie­derum selbst limi­tie­rend (lineare IgA-Der­­ma­­tose) oder füh­ren über Kom­pli­ka­tio­nen vor allem bei geschwäch­ten Pati­en­ten unter Umstän­den zum Tod (bul­lö­ses Pem­phi­goid). Chro­ni­sche Exul­zera­tio­nen und Ver­nar­bun­gen kön­nen aber in jedem Fall die Lebens­qua­li­tät dras­tisch ein­schrän­ken. Hint­ner ver­weist in die­sem Zusam­men­hang auf die Gefahr der Erblin­dung beim ver­nar­ben­den Schlei­m­haut- Pem­phi­goid. Schmerz­hafte Bla­sen oder Ero­sio­nen an der Haut oder Schleim­haut ohne Abhei­lungs­ten­denz soll­ten den Ver­dacht auf eine bul­löse Auto­im­mun­der­ma­tose len­ken. Beim Pem­phi­gus vul­ga­ris ist der Ort der Erst­ma­ni­fes­ta­tion in bis zu 70 Pro­zent der Fälle die Mund­schleim­haut. Hint­ner dazu: „Aph­ten stel­len zwar prin­zi­pi­ell eine eigene Erkran­kung dar. Hei­len diese aber nicht inner­halb von zwei bis vier Wochen ab, so bedarf es einer Pro­be­ex­zi­sion der Mund­schleim­haut.“ Er emp­fiehlt eine zwei­fa­che Stanze, in der mit­tels direk­ter Immun­fluo­res­zenz die Auto­an­ti­kör­per nach­ge­wie­sen wer­den. Die indi­rekte Immun­fluo­res­zenz bringt dage­gen zir­ku­lie­rende Auto­an­ti­kör­per ans Licht, die aller­dings nicht bei allen bul­lö­sen Auto­im­mun­der­ma­to­sen vor­kom­men. Ergän­zend zur Kli­nik, His­to­lo­gie und Immun­fluo­res­zenz ste­hen nun auch immun­se­ro­lo­gi­sche Tests mit rekom­bi­nan­ten Anti­ge­nen oder Auto­an­ti­gen­ex­trak­ten wie ELISA, Immu­no­blot oder Immun­prä­zi­pi­ta­tion zur bio­che­mi­schen Bestim­mung der Anti­gene zur Verfügung.

Typisch für arz­nei­mit­tel­in­du­zierte Exan­theme ist das ver­zö­gerte Auf­tre­ten mit fünf bis 14 Tagen nach der Ein­nahme des Medi­ka­men­tes. Die bul­lö­sen Arz­nei­mit­tel­exan­theme stel­len dabei eine Maxi­mal­va­ri­ante der kuta­nen Über­emp­find­lich­keits­re­ak­tio­nen dar und kön­nen unter ungüns­ti­gen Umstän­den lebens­be­droh­lich ver­lau­fen. Die Pro­dromal­sym­ptome sind zunächst unspe­zi­fisch und erin­nern an eine Grippe mit erhöh­ter Tem­pe­ra­tur und Eosi­no­phi­lie. Die im Anschluss auf­tre­ten­den Haut­er­schei­nun­gen unter­schei­den sich sowohl in ihrem kli­ni­schen Bild, als auch in Bezug auf ihre Pro­gnose, die aus­lö­sen­den Fak­to­ren und die The­ra­pie. Die Dia­gnose sollte aber in jedem Fall so rasch wie mög­lich gestellt und das aus­lö­sende Agens unver­züg­lich abge­setzt wer­den. Die scharf begrenz­ten, livid-rot ver­färb­ten, mäßig infil­trier­ten Maku­lae des fixen bul­lö­sen Arz­nei­exan­thems tre­ten typi­scher­weise immer an der­sel­ben Loka­li­sa­tion bevor­zugt den Akren, inter­t­ri­gi­nö­sen Area­len sowie Geni­­tal- und Mund­schleim­haut auf.

Das Ery­thema exsu­da­ti­vum mul­ti­forme, das auch durch bak­te­ri­elle oder virale Infek­tio­nen aus­ge­löst wer­den kann, ist dage­gen durch schieß­schei­ben­för­mige Ery­theme mit zen­tra­ler Bla­sen­bil­dung gekenn­zeich­net. Die Erkran­kung tritt vor allem im jun­gen Erwach­se­nen­al­ter auf und die Streck­sei­ten der unte­ren und obe­ren Extre­mi­tä­ten sind beson­ders betrof­fen. Das Ste­­vens-John­­son-Syn­­­drom wird manch­mal als Maxi­mal­va­ri­ante des Ery­thema exsu­da­tiv mul­ti­forme beschrie­ben und betrifft bis zu zehn Pro­zent der Kör­per­ober­flä­che. Die Ein­­zel-Läsi­o­­nen sind jedoch grö­ßer und nei­gen zur Kon­flu­enz. Die Aus­brei­tung des Exan­thems erfolgt zen­tri­fu­gal und inner­halb weni­ger Tage kann es zur nekro­ti­schen Ablö­sung der Epi­der­mis kom­men. Im Falle der toxisch epi­der­ma­len Nekro­lyse (TEN) kann es zu aus­ge­dehn­ten oder sogar gene­ra­li­sier­ten Ober­haut- und Schleim­haut­ab­lö­sun­gen kom­men. 50 Pro­zent der Fälle ver­lau­fen letal, da auch die inne­ren Organe betrof­fen sein kön­nen. Die flä­chen­haft auf­tre­ten­den Ery­theme bis hin zur Ery­thro­der­mie sind beglei­tet von Fie­ber, Bewusst­seins­ver­än­de­run­gen, Leu­ko­zy­tose und häu­fig auch einer toxi­schen Hepa­ti­tis. Die Pro­gnose hängt bei schwe­ren Ver­läu­fen in ers­ter Linie vom Aus­maß der Epi­der­mis­ab­lö­sung sowie vom Alter des Pati­en­ten und den bestehen­den Grund­er­kran­kun­gen ab. Bei den Über­le­ben­den kön­nen schwer­wie­gende Fol­ge­schä­den vor allem im Bereich der Schleim­häute auf­tre­ten. Arz­nei­mit­tel­in­du­zierte, pho­to­to­xi­sche bul­löse Reak­tio­nen kön­nen dage­gen bereits beim ers­ten Kon­takt auf­tre­ten und kor­re­lie­ren in ihrer Aus­prä­gung mit der Dosis des ein­ge­nom­me­nen Medi­ka­men­tes. Hint­ner fügt hinzu, dass es im Rah­men eines Arz­nei­mit­tel­exan­thems auch zu urtika­ri­el­len Läsio­nen kom­men kann, die spe­zi­ell abge­klärt wer­den müs­sen. Zur Dia­gnos­tik ste­hen vor allem Haut­tests wie Prick- und Epi­ku­tan­test, sowie die In-vitro-Dia­­gnos­­tik (arz­nei­spe­zi­fi­sche IgE- und zel­lu­läre Tests mit Pati­en­tenlym­pho­zy­ten) zur Verfügung. 

Nikol­­ski-Phä­­­no­­men

Die Nikol­­ski-Phä­­­no­­mene I und II sind nach ihrem Erst­be­schrei­ber benannte kli­ni­sche Zei­chen, die als dia­gnos­ti­scher Nach­weis für die Bla­sen­bil­dung die­nen. Die zwei unter­schied­li­chen Phä­no­mene lie­fern wich­tige dif­fe­ren­ti­al­dia­gnos­ti­sche Hin­weise, da sie nicht bei jeder bul­lö­sen Haut­er­kran­kung aus­lös­bar sind. 

Beim direk­ten Nikol­ski­zei­chen (Nikol­ski I) lässt sich durch tan­gen­tia­len Schie­be­druck die Epi­der­mis auf der schein­bar gesun­den Haut fet­zig abschie­ben, was nur bei Schä­di­gun­gen durch Kohä­renz­ver­lust mög­lich ist. Ein posi­ti­ves Nikol­ski I‑Phänomen fin­det sich im Rah­men der Pem­phi­gus­gruppe, bei der TEN und dem Ste­­vens-John­­son-Syn­­­drom, Sta­phy­lo­coc­cal sca­led skin syn­drome, Epi­der­mo­ly­sis bullosa acqui­sita und her­edi­ta­ria, bei Ver­brü­hun­gen und Ver­ät­zun­gen sowie allen schnell nekro­ti­sie­ren­den Pro­zes­sen der Epi­der­mis. Beim bul­lö­sen Pem­phi­goid kann das direkte Nikol­ski­zei­chen manch­mal eben­falls posi­tiv sein.

Das indi­rekte Nikol­ski­zei­chen (Nikol­ski II) beschreibt die seit­li­che Ver­schieb­lich­keit bereits bestehen­der Bla­sen, die sich bei Kohä­renz­schä­den durch Druck in der Umge­bung verlaufen.

Die Nikol­ski­zei­chen soll­ten nur wohl­über­legt zur Beur­tei­lung der Krank­heits­ak­ti­vi­tät aus­ge­löst wer­den, da sie für die Pati­en­ten schmerz­haft sind und die ent­stan­de­nen Ero­sio­nen schlecht hei­len. „Ist das direkte Nikol­­ski-Zei­chen auch nur im Bereich einer win­zi­gen Haut­stelle posi­tiv, besteht sofor­ti­ger Hand­lungs­be­darf“, betont Hint­ner.

DD von bla­sen­bil­den­den Haut­er­kran­kun­gen

Her­edi­täre Erkrankungen

  • Epi­der­myo­ly­sis­gruppe
  • bul­löse Ichtyosen
  • Syn­drom der sich schä­len­den Haut „pee­ling skin“
  • kon­gen­tiale Porphyrien
  • Acro­der­ma­ti­tis enteropathica
  • Incon­ti­nen­tia pigmenti
  • ekto­der­male Dys­pla­sie mit Plakophilin-Defizienz
  • Apla­sia cutis congenita

Auto­im­mun­erkran­kun­gen

  • Der­ma­ti­tis her­pe­ti­for­mis Duhring
  • lineare IgA-Der­­ma­­tose
  • Epi­der­mo­ly­sis bullosa acquisita
  • Pem­phi­go­ide
  • Pem­phi­gus­krank­hei­ten


Infek­ti­ons­krank­hei­ten

  • Her­pes­in­fek­tio­nen (HSV, VZV etc.)
  • bul­löse Impe­tigo contagiosa
  • Sta­phy­lo­gene toxisch epi­der­male Nekrolyse
  • ves­ikulo­pus­tu­löse Camdidose
  • Ery­si­pel
  • Hand-foot-mouth-dise­ase


Arz­nei­mit­tel­exan­theme

  • fixes bul­lö­ses Arzneiexanthem
  • toxisch epi­der­male Nekro­lyse (Lyell-Syn­­­drom)
  • Ste­­vens-John­­son-Syn­­­drom
  • akute gene­ra­li­sierte exan­the­ma­ti­sche Pustulose
  • bar­bi­tu­ra­t­in­du­zierte bul­löse Exantheme
  • arz­nei­mit­tel­in­du­zierte bul­löse Autoimmundermatosen
  • pho­to­to­xi­sche Exantheme
  • Ery­thema exsu­da­ti­vum multiforme


Sons­tige

  • bul­löse Mastozytose
  • Wie­sen­grä­ser­der­ma­ti­tis und andere Kontaktekzeme
  • Dys­hi­dro­ti­sches Ekzem
  • bul­löse Insek­ten­stich­re­ak­tion (Puli­co­sis bullosa etc.)
  • Ver­bren­nun­gen
  • poly­mor­phe Lichtdermatose

Quelle: Volz, A. und Bruck­­ner-Tuder­­man, L. (2005).
Bul­löse Haut­er­kran­kun­gen: Her­edi­täre und auto­im­mune Der­ma­to­sen mit Bla­sen­bil­dung. Päd­ia­trie haut­nah

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 7 /​10.04.2010