Brand­ver­let­zun­gen: Emp­feh­lun­gen zur Erstversorgung

10.03.2010 | Medi­zin

Emp­feh­lun­gen zur Erst­ver­sor­gung von Brand­ver­let­zun­gen hat die Öster­rei­chi­sche Gesell­schaft für Not­­fall- und Kata­stro­phen­me­di­zin erstellt. Ziel dabei: die Erstel­lung einer bereichs­über­grei­fen­den ein­heit­li­chen Vor­gangs­weise bei der Erst­ver­sor­gung von Brandverletzten. 

Vor­ga­ben:

Ver­än­de­run­gen der Erst­ver­sor­gungs­emp­feh­lun­gen in Deutsch­land lie­ßen es sinn­voll erschei­nen, diese Erst­ver­sor­gungs­emp­feh­lun­gen an öster­rei­chi­sche Ver­hält­nisse anzu­pas­sen und ent­spre­chend publik zu machen. Im Spe­zi­el­len han­delte es sich dabei um: 

  • Die neue Dienst­an­wei­sung für Feu­er­weh­ren aus dem Jahre 2003 von Prof. Sef­rin für die BRD. In der BRD nimmt die Feu­er­wehr auch die Ret­tungs­dienst­li­che Ver­sor­gung wahr. 
  • Diese Dienst­an­wei­sung führte zu der For­mu­lie­rung eines ein­heit­li­chen Min­dest­stan­dards für die Ver­sor­gung von Brand­ver­letz­ten durch den Ret­tungs­dienst 2005. Die­ser Min­dest­stan­dard wurde von Exper­ten aus der Brand­ver­letz­ten­be­hand­lung und Mit­glie­dern der Ret­tungs­or­ga­ni­sa­tio­nen erstellt und im Hes­si­schen Ärz­te­blatt publiziert. 
  • Eine Publi­ka­tion aus dem Arbeits­kreis „Das schwer­brand­ver­letzte Kind“ betref­fend das Not­fall­ma­nage­ment bei der Pri­mär­ver­sor­gung kind­li­cher Ver­bren­nun­gen von Jes­ter, Jes­ter et al.

Vor­gangs­weise

Auf­bau­end auf dem for­mu­lier­ten Min­dest­stan­dard sowie der Arbeit über die Erst­ver­sor­gung von Kin­dern wur­den die Punkte dis­ku­tiert und die kon­sen­su­el­len Anpas­sun­gen pro­to­kol­liert. Das über­ar­bei­tete Pro­to­koll wurde den Teil­neh­mern noch­mals zur Über­ar­bei­tung und Kor­rek­tur vor­ge­legt. Das Kon­sen­sus­pa­pier wurde beim 13. Kon­gress der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Not­­fall- und Kata­stro­phen­me­di­zin von Doz. Kamolz prä­sen­tiert. Eine wei­tere Prä­sen­ta­tion ist auf der Tagung der deutsch­spra­chi­gen Arbeits­ge­mein­schaft für Ver­bren­nungs­be­hand­lung 2010 vorgesehen. 

Ände­run­gen

Die Emp­feh­lun­gen zur Küh­lung wei­sen eine deut­li­che Reduk­tion der Dauer und der Indi­ka­tio­nen dazu auf. Wär­me­er­halt wird als wesent­li­ches neues Ziel des Ret­tungs­diens­tes for­mu­liert. Bei der Vol­ums­gabe kommt es zu einer Reduk­tion der emp­foh­le­nen Flüs­sig­keits­menge. Das rele­vante Inha­la­ti­ons­trauma wird defi­niert. Trans­port­emp­feh­lun­gen wer­den abgegeben. 

Emp­feh­lun­gen

Küh­lung

Die Küh­lung der von der Ver­bren­nung betrof­fe­nen Region soll mit hand­war­mem Was­ser erfol­gen und stellt eine Sofort­maß­nahme dar. Die maxi­male Dauer soll zehn Minu­ten betra­gen und ist bei Frös­teln bereits frü­her abzu­bre­chen. Gene­rell soll nur die betrof­fene Region gekühlt wer­den, der Pati­ent soll ins­ge­samt warm gehal­ten werden. 

Bereits zwei Minu­ten nach Unfall und damit bei Ein­tref­fen des Ret­tungs­diens­tes ist von der Küh­lung kein posi­ti­ver Effekt mehr zu erwar­ten. Bei meh­re­ren Minu­ten zurück­lie­gen­den Ver­bren­nun­gen ist eine Küh­lung nicht mehr als sinn­voll zu betrach­ten. Län­ger dau­ernde Kühl­maß­nah­men aus­ge­dehn­ter Haut­be­rei­che soll­ten wegen der dar­aus resul­tie­ren­den Unter­küh­lung nicht durch­ge­führt werden! 

Bei groß­flä­chi­gen Ver­bren­nun­gen, das sind sol­che bei Erwach­se­nen von mehr als 20 Pro­zent der Kör­per­ober­flä­che, bei Kin­dern von mehr als zehn Pro­zent der Kör­per­ober­flä­che und bei Säug­lin­gen von mehr als fünf Pro­zent ver­brann­ter Kör­per­ober­flä­che, sollte der Pati­ent nur pri­mär abge­löscht wer­den. Hier soll keine Küh­lung der betrof­fe­nen Haut­re­gio­nen erfolgen. 

Ver­sor­gung

Die Ver­sor­gung des Pati­en­ten sollte im vor­ge­wärm­ten Not­arzt­wa­gen oder Ret­tungs­trans­port­wa­gen erfol­gen. Die Türen sind dabei geschlos­sen zu hal­ten und die Tem­pe­ra­tur im Fahr­zeug ist maximal zu erhö­hen! Nasse Klei­dung sollte ent­fernt wer­den, tro­ckene belas­sen. Ringe und been­gende Schmuck­stü­cke sol­len ent­fernt wer­den, ein Ganz­kör­per­check soll durch­ge­führt werden.

Volu­men­the­ra­pie

Zur gro­ben Abschät­zung des Vol­ums­be­dar­fes dient die modi­fi­zierte Bax­ter For­mel: 
Flüs­sig­keits­be­darf in den ers­ten 24 Stun­den:
2-(4) ml x kg Kör­per­ge­wicht x % zumin­dest zweit­gra­dig ver­brann­ter Kör­per­ober­flä­che. Davon soll die erste Hälfte in den ers­ten acht Stun­den ver­ab­reicht werden. 

Erst­gra­dige Ver­bren­nungs­areale wer­den nicht berück­sich­tigt! Die For­mel dient der Erst­ab­schät­zung. Es sollte immer mit gerin­gen Volu­mina begon­nen wer­den und das Volu­men dem kli­ni­schen Bedarf ange­passt wer­den. In den ers­ten Stun­den soll Rin­­ger-Lac­­tat ver­ab­reicht wer­den, auf kol­lo­idale Lösun­gen kann in der Regel ver­zich­tet werden. 

Kin­der

Bei Säug­lin­gen und Klein­kin­dern sol­len 10 ml/​kg KG als Bolus und 10 ml/​kg KG/​h ver­ab­reicht wer­den, es soll eben­falls Rin­­ger-Lac­­tat ver­ab­reicht werden. 

Infu­si­ons­lö­sung:

Die Gabe von Koch­salz erscheint wegen des hohen Natri­um­ge­hal­tes und die von Rin­ger­lö­sun­gen wegen des hohen Chlo­ri­d­an­tei­les ungüns­ti­ger zu sein. Eine zu hohe Vol­ums­zu­fuhr stellt in den wei­te­ren Behand­lungs­pha­sen ein deut­li­ches Pro­blem dar. 

Volu­men­the­ra­pie sollte dort durch­ge­führt wer­den, wo ein Ver­bren­nungs­schock zu erwar­ten ist. Dies ist der Fall bei Erwach­se­nen mit einem Ver­bren­nungs­aus­maß von mehr als 20 Pro­zent, bei Schul­kin­dern von mehr als zehn Pro­zent und bei Klein­kin­dern von mehr als fünf Prozent. 

Vol­ums­the­ra­pie bei Ver­bren­nung und Polytrauma 

Hier soll eine Flüs­sig­keits­the­ra­pie wie beim Polyt­rauma üblich durch­ge­führt wer­den. Es gibt keine Beschrän­kun­gen hin­sicht­lich HAES oder HyperHAES. Ziel­grö­ßen sind eine Herz­fre­quenz von unter 120 Schlä­gen und ein mitt­le­rer arte­ri­el­ler Druck von mehr als 60 bis 80 mmHG. 

Lokalthe­ra­pie und Wundversorgung 

Die Wunde sollte mit ste­ri­len oder zumin­dest sau­be­ren Tüchern abge­deckt wer­den. Bei­spiel: Ver­band­tü­cher, Metal­line, OP-Abde­ck­tü­cher, Spe­zi­al­sys­teme wie Burn Pack®, Waterje®, BurnS­hield®. Danach den gan­zen Pati­en­ten warm ein­pa­cken! Sollte die­ser bereits aus­ge­kühlt sein, muss die Erwär­mung durch­ge­führt wer­den. Wär­me­schutz­fo­lien füh­ren nicht zu einer Erwär­mung, son­dern ver­zö­gern ledig­lich den wei­te­ren Abfall der Kör­per­tem­pe­ra­tur.  

Wär­me­er­halt

Wär­me­er­halt ist eine der zen­tra­len Auf­ga­ben des Ret­tungs­diens­tes. Im Ret­tungs­trans­port­wa­gen die Türen geschlos­sen hal­ten, Hei­zung auf­dre­hen, bis das Per­so­nal es nicht mehr aus­hält, Ent­klei­dung erst hier, kein „Walk around“ wäh­rend der Pati­en­ten­ver­sor­gung. (Türen blei­ben zu!) Infu­sio­nen vor­wär­men; „Ein­pa­cken“ des Patienten. 

Anal­ge­sie, Sedierung 

Emp­foh­len: Keta­nest, Mida­zo­lam, Fen­tanyl
Dosie­run­gen:
Keta­nest:
Erwach­sene: i.v. 0,5–1 mg/​kg KG = analge­tisch 1mg/​Kg KG = hyp­no­tisch
Kin­der: rectal/​oral 1–2 mg/​kg KG
Mida­zo­lam:
Erwach­sene: i.v. 0,15 mg/​kg KG
Kin­der: rec­tal 0,5 mg/​kg KG
Höchst­do­sis: 15 mg!!
Fen­tanyl:
Erwach­sene: i.v. initial 0,1–0,2 mg

Inha­la­ti­ons­trauma

Der Ver­dacht dar­auf besteht immer bei einem Brand in geschlos­se­nen Räu­men. Hier ist die Ana­mnese beson­ders wich­tig: Wann hat Was und Wo gebrannt? End­gül­tige Dia­gnose oder Aus­schluss nur in der Kli­nik. The­ra­pie: grund­sätz­lich sym­pto­ma­tisch, Sauer­stoff, Bet­amime­tika – keine Kor­ti­ko­ide! Sym­ptome für ein rele­van­tes Inha­la­ti­ons­trauma: Hus­ten, Hei­ser­keit, Dys­pnoe, Hypo­xä­mie. Falls das fehlt ist ein Inha­la­ti­ons­trauma „nicht rele­vant“. Intu­ba­ti­ons­in­di­ka­tion: Dys­pnoe, Hypoxie. 

Intu­ba­ti­ons­kri­te­rien

All­ge­mein:
Bei dro­hen­der oder bestehen­der Atem­in­suf­fi­zi­enz. Daran ist zu den­ken bei:
• dritt­gra­di­ger Gesichts­ver­bren­nung;
• wenn mehr als 50 Pro­zent der Kör­per­ober­flä­che ver­brannt sind;
• bei einer dritt­gra­di­gen zir­ku­lä­ren Rumpf­ver­bren­nung;

Indi­ka­tio­nen für pri­mä­ren Trans­port in eine Ver­bren­nungs­kli­nik
All­ge­meine Regel: so bald als mög­lich!
• Bei 20 Pro­zent ver­brann­ter Kör­per­ober­flä­che bei Erwach­se­nen;
• bei zehn Pro­zent ver­brann­ter Kör­per­ober­flä­che bei Kin­dern;
• bei fünf Pro­zent ver­brann­ter Kör­per­ober­flä­che bei Säug­lin­gen;
• Inha­la­ti­ons­trauma;
• Ope­ra­ti­ons­be­dürf­tige Ver­bren­nun­gen;
• Gesicht, Hals, Hand, Fuß, Geni­ta­lien, Große Gelenke, Damm;
• Elek­tro­t­rauma (Stark­strom).

Indi­ka­tio­nen für vor­erst auf­ge­scho­be­nen Trans­port in die Verbrennungsklinik:

Die spe­zi­elle Ver­sor­gung von Ver­bren­nungs­wun­den ist oft nicht so zeit­kri­tisch, so dass auch eine Sekun­där­ver­sor­gung sinn­voll sein kann! Bei­spiele: Nachts, insta­bi­ler Pati­ent, Anfahrt > 45 Minu­ten; unsi­chere Atem­wege; andere Ver­let­zun­gen im Vor­der­grund (Polyt­rauma); wid­rige Trans­port­be­din­gun­gen; Groß-Schadensfall. 

Son­der­fall Kinder 

Auf Grund der gerin­ge­ren Haut­di­cke und der ver­hält­nis­mä­ßig grö­ße­ren Kör­per­ober­flä­che in Rela­tion zum Gewicht ist die Pro­ble­ma­tik der Aus­küh­lung grö­ßer und das Auf­tre­ten eines rele­van­ten Ödems wahr­schein­li­cher als beim Erwach­se­nen. Daher muss man bei Gesichts­ver­bren­nun­gen immer an die Mög­lich­keit des Erfor­der­nis­ses einer Intu­ba­tion den­ken. Höchste Sorg­falt ist für den Schutz vor Wär­me­ver­lust auf­zu­wen­den (ste­ri­les Tuch, Decke, Ret­tungs­de­cke etc.)

Ret­tungs­wa­gen auf­wär­men!
• Immer Sauer­stoff­gabe!
• Kein iV-Zugang bei zehn Pro­zent Kör­per­ober­flä­che, wenn das nächste Kran­ken­haus inner­halb von 30 Minu­ten erreicht wer­den kann!
• An tran­sossä­ren Zugang den­ken!
• Anal­ge­sie mit Ket­a­lar rec­tal;
• Gesichts­ver­bren­nun­gen (nicht Ver­brü­hun­gen) erfor­dern häu­fi­ger Intu­ba­tion wegen erhöh­ter Gefahr der Schwel­lung!
• Ver­le­gung in ein Zen­trum für brand­ver­letzte Kinder!

Sekun­där­trans­port von Brand­ver­letz­ten
Not­wen­dige Infor­ma­tio­nen für spe­zia­li­sierte Kli­nik:
• Ana­mnese; Was, Wer, Wo
• Dia­gnose und Begleit­ver­let­zun­gen
• Vor­er­kran­kun­gen und Lebens­ge­wohn­hei­ten
• Größe und Gewicht
• Gra­fi­sche Dar­stel­lung der Ver­bren­nungs­ver­let­zung (Ver­bren­nungs­männ­chen)
• Ver­let­zungs­an­zeige erstat­tet?
• Abstri­che?
• Teta­nus­imp­fung
• Bis­he­rige Behand­lung
• Einfuhr/​Ausfuhr
• Medi­ka­mente
• Katecho­la­mine
• Anti­bio­tika

Ver­sor­gung durch das erst­be­han­delnde Kran­ken­haus vor Verlegung:

Keine spe­zi­fi­sche Wund­be­hand­lung bei Akut­ver­le­gung oder geplan­ter Trans­fe­rie­rung inner­halb der ers­ten zwölf Stun­den; Rei­ni­gung der Wunde, Fett­ga­ze­ver­band, Lava­sorb, locke­res Anwi­ckeln der Ban­da­gen; Escha­ro­to­mie und Fas­zio­to­mie falls not­wen­dig; warm hal­ten bezie­hungs­weise Erwär­men des Pati­en­ten.

Lite­ra­tur bei den Verfassern

Erstellt wur­den die Emp­feh­lun­gen von Mag. Jörg Asan­ger, Not­fall­sa­ni­tä­ter Betriebs­feu­er­wehr Che­mie­park Linz; Dr. Jörg Breit­wie­ser, Lan­­des-Frauen und Kin­der­kli­nik Linz; Dr. Adi Deix­ler, UKH Linz/​Brand­ver­letz­ten­be­hand­lung; Dr. Her­bert Hal­ler, UKH Linz/​Brandverletztenbehandlung; Mar­kus Haase, Arbei­­ter-Sama­­ri­­ter­­bund; Andreas Heinz M.Sc., MBA; Univ. Doz. Dr. Lars-Peter Kamolz M.Sc., AKH Wien; Univ. Prof. Dr. Ste­phan Kapral, UKH Linz/​Leiter der Abtei­lung für Anäs­the­sie und Inten­siv­me­di­zin; Univ. Doz. Dr. Albert Kröpfl, UKH Linz; Univ. Prof. Dr. Marija Trop, LKH Graz; Dr. Fried­rich Weyer, Lan­des­kran­ken­haus St. Pöl­ten; Dr. Andreas Zieg­ler M.Sc., MBA, Wie­ner Rettung 

Kor­re­spon­denz­adresse:
Univ. Doz. Dr. Lars-Peter Kamolz, Uni­ver­si­täts­kli­nik für Chirurgie/​Abteilung für Plas­ti­sche und Rekon­struk­tive Chir­ur­gie, AKH Wien,
Wäh­rin­ger Gür­tel 18–20, 1090 Wien;
Tel. 01/​40 400/​5616;
E‑Mail: lars-peter.kamolz@meduniwien.ac.at

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 5 /​10.03.2010