Biss­ver­let­zun­gen: Biss ist nicht gleich Biss

10.11.2010 | Medizin

Die belieb­tes­ten Haus­tiere der Öster­rei­cher sind auch jene, die am häu­figs­ten Biss­ver­let­zun­gen ver­ur­sa­chen: Hunde und Kat­zen. Auch wenn die pro­phy­lak­ti­sche Ver­ab­rei­chung von Anti­bio­tika umstrit­ten ist, sollte sie bei einem hohen Risiko für eine Wund­in­fek­tion jeden­falls erfol­gen.
Von Irene Mle­kusch

In Europa und den USA sor­gen Biss­ver­let­zun­gen jähr­lich für etwa ein Pro­zent aller Besu­che an chir­ur­gi­schen Not­auf­nah­men. Univ. Prof. Robert Zim­mer­mann von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Unfall­chir­ur­gie und Sport­trau­ma­to­lo­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck schlüs­selt die Daten detail­lier­ter auf: „In den letz­ten zehn Jah­ren wur­den etwa 2.000 Pati­en­ten wegen einer Biss­ver­let­zung an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Unfall­chir­ur­gie der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät in Inns­bruck behan­delt, dies ent­spricht 200 Pati­en­ten im Jahr oder 16 Pati­en­ten im Monat.“ Auch an der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Unfall­chir­ur­gie in Wien wur­den im Jahr 2009 exakt 536 Pati­en­ten wegen Biss­ver­let­zun­gen behan­delt. Genauere Recher­chen erga­ben aller­dings, dass 71 die­ser Pati­en­ten die Biss­ver­let­zung zum Bei­spiel bei einem Sturz oder epi­lep­ti­schen Anfall selbst ver­schul­det hat­ten.

In mehr als der Hälfte der Fälle sind es Hunde, die zubei­ßen. Über­wie­gend ken­nen sich Hund und Opfer vorab, 50 Pro­zent der Hun­de­biss­ver­let­zun­gen betref­fen sogar ein Fami­li­en­mit­glied. Univ. Prof. Gerald Woza­sek von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Unfall­chir­ur­gie in Wien berich­tet von einer Skal­pie­rungs­ver­let­zung eines Man­nes, der ver­suchte, seine kämp­fen­den Hunde zu tren­nen. DieBiss­kraft eines Hun­des kann je nach Rasse gewal­tig sein, was oft zu lon­gi­tu­di­na­len Lazera­tio­nen mit loka­len Quetsch­ver­let­zun­gen führt. „Die meis­ten Wun­den reich­ten maximal bis in das Unter­haut­fett­ge­webe. Bei einem Vier­tel der Pati­en­ten war die Biss­wunde aller­dings aus­ge­dehn­ter mit Betei­li­gung von Mus­keln, Seh­nen, Ner­ven oder Blut­ge­fä­ßen“, ergänzt Zim­mer­mann. Auch Kno­chen­brü­che sind mög­lich. Die­ser Umstand ist beson­ders dra­ma­tisch, wenn man bedenkt, dass etwas drei Vier­tel aller von Hun­den gebis­se­nen Per­so­nen Kin­der sind. Im Bereich die­ser Ver­letz­ten­gruppe liegt auch die Leta­li­tät wesent­lich höher, da Kin­der im Gegen­satz zu Erwach­se­nen die Biss­ver­let­zun­gen häu­fig im Kopf- und Hals­be­reich auf­wei­sen. Bei Erwach­se­nen fin­den sich die Biss­ver­let­zun­gen eher im Hand- und Hand­ge­lenk­be­reich. „In Inns­bruck waren Gesicht und Hände mit über 70 Pro­zent die am häu­figs­ten betrof­fe­nen Kör­per­re­gio­nen, wobei etwa zehn Pro­zent der Pati­en­ten durch­schnitt­lich vier Tage sta­tio­när behan­delt wer­den muss­ten“, erklärt Zim­mer­mann.

Aber nicht nur Hun­de­bisse kön­nen zu schwer­wie­gen­den Ver­let­zun­gen füh­ren. Zim­mer­mann regis­trierte an der Inns­bru­cker Kli­nik bei 20 Pro­zent aller Biss­ver­let­zun­gen Kat­zen als Ver­ur­sa­cher. „Pro­ble­ma­tisch am Kat­zen­biss ist, dass die punkt­för­mi­gen Ein­sti­che oft igno­riert wer­den“, erklärt Woza­sek. Die spit­zen, lan­gen Kat­zen­zähne kön­nen leicht Gelenk­kap­seln und Kno­chen durch­drin­gen und durch die Ino­ku­la­tion von keim­be­sie­del­tem Spei­chel in 30 bis 50 Pro­zent zu Infek­tio­nen füh­ren. Auch bei Men­schen­bis­sen ist die Infek­ti­ons­ge­fahr ver­gleich­bar hoch. Vor allem aus recht­li­chen Grün­den muss man zwi­schen ech­ten Biss­ver­let­zun­gen und indi­rek­ten Ver­let­zun­gen durch Faust­schläge gegen Zähne, so genannte Fight-bite clen­ched fist-Ver­let­zun­gen unter­schei­den. Knö­cherne Begleit­ver­let­zun­gen und Mit­ver­let­zun­gen der Metakar­po­phal­an­ge­al­ge­lenk­kap­seln und Grund­phal­an­gen sind keine Sel­ten­heit und bedin­gen ein erhöh­tes Risiko für kon­se­ku­tive Osteo­mye­lit­i­den. „Bei Men­schen­biss­ver­let­zun­gen ist neben dem hohen Risiko einer bak­te­ri­el­len Infek­tion die Über­tra­gung von vira­len Erre­gern zu erwäh­nen, dabei ist die Gefahr der Trans­mis­sion von HIV nach huma­nen Biss­ver­let­zun­gen gering. Zur Über­tra­gung von HBV und HCV durch Biss­ver­let­zun­gen lie­gen eben­falls nur wenig Lite­ra­tur­stel­len vor“, so Zim­mer­mann. In jedem Fall ist der Impf­sta­tus des Ver­letz­ten zu über­prü­fen und falls nötig eine Immu­ni­sie­rung durch­zu­füh­ren. Ist der Über­trä­ger ver­füg­bar, sollte unbe­dingt eine ent­spre­chende Unter­su­chung ange­strebt wer­den. Biss­wun­den von Nage­tie­ren, Pfer­den und Affen wer­den ver­gleichs­weise sel­ten behan­delt, kön­nen aber eben­falls zu Kom­pli­ka­tio­nen füh­ren. Bei Ver­let­zun­gen durch Wie­der­käuer kommt es auf­grund der häu­fig enor­men Kraft­ein­wir­kun­gen zu aus­ge­präg­ten Quetsch­ver­let­zun­gen. Woza­sek warnt davor, Rat­ten­bisse zu baga­tel­li­sie­ren, da diese vor­wie­gend im Hand­be­reich loka­li­siert sind und dort zu Phleg­mo­nen füh­ren kön­nen. Inter­es­sante Daten gibt es zur Geschlech­ter­ver­tei­lung der Biss­ver­letz­ten: Hun­de­bisse sind bei bei­den Geschlech­tern in etwa gleich häu­fig, Kat­zen mit 70 Pro­zent wesent­lich häu­fi­ger bei Frauen und Men­schen­bisse hin­ge­gen bei Män­nern mit 72 Pro­zent der Pati­en­ten häufiger.

Als Risi­ko­fak­to­ren für das Auf­tre­ten einer Infek­tion zäh­len nicht nur die Biss­mor­pho­lo­gie, son­dern auch Pati­en­ten, die jün­ger als zwölf Jahre sind und jene die an Dia­be­tes mel­li­tus, Alko­ho­lis­mus oder Leber­zir­rhose lei­den. Vor­sicht ist ebenso gebo­ten bei Per­so­nen mit arte­ri­el­ler Durch­blu­tungs­stö­rung oder sta­tus post Sple­nek­to­mie oder Herz­klap­pen­ope­ra­tion. Ein aus­rei­chen­der Teta­nus-Impf­schutz ist obli­gat und sollte bei Unkennt­nis des Betrof­fe­nen über den jewei­li­gen Impf­sta­tus auf­ge­frischt wer­den. Der Toll­wut­impf­sta­tus des bei­ßen­den Tie­res ist abzu­klä­ren und je nach Hund und Region abzu­wä­gen. Ist der Impf­sta­tus unbe­kannt, sollte das Tier von einem Tier­arzt auf Toll­wut­sym­ptome unter­sucht wer­den, die­ses Wut­un­be­denk­lich­keits-Zeug­nis ist nach zehn Tagen zu wie­der­ho­len. Ino­ku­lierte Fremd­kör­per wie Zahn­reste, die vor allem bei älte­ren Tie­ren immer wie­der zu fin­den sind, müs­sen mit­tels radio­lo­gi­scher Dia­gnos­tik auf­ge­deckt bezie­hungs­weise aus­ge­schlos­sen wer­den. Eine foto­gra­phi­sche Doku­men­ta­tion kann für spä­tere juris­ti­sche Aus­ein­an­der­set­zun­gen zweck­dien­lich sein.

Zim­mer­mann emp­fiehlt bei allen aus­ge­dehn­ten Biss­ver­let­zun­gen eine chir­ur­gi­sche Wund­ver­sor­gung mit Wundex­plo­ra­tion, Debri­de­ment, aus­gie­bi­ger Spü­lung und Ver­sor­gung ver­letz­ter tie­fer lie­gen­der Struk­tu­ren wie Seh­nen, Mus­keln oder Ner­ven, auch für einen aus­rei­chen­den Sekret­abfluss muss gesorgt wer­den. „Ob die Ein­lage einer Lasche bezie­hungs­weise Drai­nage aus­reicht oder ob eine offene Wund­be­hand­lung not­wen­dig ist, ist von Fall zu Fall vom behan­deln­den Arzt zu ent­schei­den“, so Zim­mer­mann. „Bei Men­schen- und Kat­zen­biss­ver­let­zun­gen sollte die offene Wund­be­hand­lung mit Aus­nahme des Gesichts­be­reichs ange­strebt wer­den, um eine Sekre­tre­ten­tion zu ver­hin­dern.“ Aus­ge­dehn­tere Wun­den soll­ten bei blan­den Wund­ver­hält­nis­sen sekun­där ver­schlos­sen wer­den: ent­we­der durch eine direkte Haut­naht oder ansons­ten müs­sen Lap­pen­plas­ti­ken durch­ge­führt wer­den. Die Ruhig­stel­lung der ver­letz­ten Region gilt all­ge­mein als wesent­li­cher Bestand­teil der The­ra­pie.

Unter­su­chung mit Blutsperre

Woza­sek weiß, dass vor allem im Hand­be­reich die Unter­su­chung der Ver­let­zung mit Blut­sperre hilf­reich sein kann, um das gesamte Aus­maß der Ver­let­zung zu erfas­sen. „Der größte Feh­ler bei der Erst­ver­sor­gung einer Biss­ver­let­zung ist das Set­zen einer Pri­mär­naht“, so seine War­nung. Highrisk-Ver­let­zun­gen müs­sen sei­ner Ansicht nach an einer fach­kom­pe­ten­ten Abtei­lung ver­sorgt wer­den. Rekon­struk­tio­nen von tief lie­gen­den Struk­tu­ren wie bei­spiels­weise Seh­nen wer­den an der Uni­ver­si­täts­kli­nik in Wien erst im Rah­men eines zwei­ten Ein­griffs durch­ge­führt.

Wurde das Korium im Rah­men der Biss­ver­let­zung nicht durch­trennt, ist eine kon­ser­va­tive Behand­lung mög­lich. Eng­ma­schige Kon­trol­len (spä­tes­tens nach 48 Stun­den) sind auf jeden Fall rat­sam und der Pati­ent sollte aus­führ­lich über das Infek­ti­ons­ri­siko auf­ge­klärt wer­den. „Die Ver­letz­ten wer­den auf­ge­for­dert, die Wunde selbst zu kon­trol­lie­ren“, erzählt Woza­sek. Beide Exper­ten sind sich darin einig, dass bei begin­nen­der oder bereits ein­ge­tre­te­ner Wund­in­fek­tion die Anti­bio­ti­ka­gabe als The­ra­pie­maß­nahme unum­strit­ten ist. „Eine pro­phy­lak­ti­sche Anti­bio­ti­ka­the­ra­pie wird in der Lite­ra­tur nicht ein­heit­lich beur­teilt“, sagt Zim­mer­mann und ergänzt, dass die Anti­bio­ti­ka­gabe bei einem hohen Risiko für eine Wund­in­fek­tion häu­fig emp­foh­len wird – auch wenn der Nut­zen der pro­phy­lak­ti­schen Ver­ab­rei­chung umstrit­ten ist. Vor der Anti­bio­ti­ka­gabe sollte ein Abstrich bezie­hungs­weise eine Gewe­be­probe zur bak­te­rio­lo­gi­schen Unter­su­chung gewon­nen wer­den. Sowohl bei Hunde‑, Kat­zen- und Men­schen­bis­sen gel­ten Amoxi­cil­lin und Cla­vul­an­säure als Mit­tel ers­ter Wahl. Die Dauer der Anti­bio­ti­ka­gabe rich­tet sich nach der Schwere der Infek­tion sowie den infi­zier­ten Struk­tu­ren: bei Gewe­be­ent­zün­dung zwei Wochen, bei Teno­syn­ovi­tis drei Wochen sowie bei Kno­chen- bezie­hungs­weise Gelenk­be­tei­li­gung vier bis sechs Wochen.

Biss­ver­let­zun­gen mit hohem Infektionsrisiko

  • Tiefe Punk­tion (spe­zi­ell Katzenbisse)
  • Mode­rate bis schwere Wun­den mit Riss-Quetsch-Charakter
  • Wun­den im venö­sen oder lympha­ti­schen Abflussgebiet
  • Extre­mi­tä­ten­wun­den in Kno­chen- und Gelenknähe
  • Wun­den mit chir­ur­gi­schem Sanierungsbedarf
  • Wun­den bei immun­kom­pro­mit­tier­ten Patienten

(nach Upto­date 2010)

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2010