Mit der Zahl der verordneten Medikamente steigt auch oft die Zahl der unerwünschten Wirkungen und Wechselwirkungen – speziell bei älteren Menschen. Dennoch gibt es einige praktische Tipps für die Verordnung von Medikamenten im Alter.
In der Altersgruppe der über 64-Jährigen ist die Anzahl von unerwünschten Arzneimittel-Nebenwirkungen und Arzneimittel-Wechselwirkungen rund doppelt so hoch wie bei jüngeren Patienten“, betont Univ. Prof. Monika Lechleitner, Internistin und ärztliche Direktorin des Krankenhauses Hochzirl. Bei rund zehn Prozent aller geriatrischen Patienten wird aufgrund von Neben- und/oder Wechselwirkungen eine Aufnahme in ein Krankenhaus notwendig. Und rund 0,2 Prozent der Todesfälle in einem Krankenhaus sind auf unerwünschte Nebenwirkungen zurückzuführen. „Sehr häufig sind es Wechselwirkungen verschiedener Medikamente, die zu massiven Problemen führen“, sagt Univ. Prof. Marcus Müllner, Leiter der AGES PharmMed.
Völlig vermeiden lassen sich Arzneimittel-Nebenwirkungen und Arzneimittel-Interaktionen jedoch nicht immer. „Üblicherweise werden Medikamente schließlich nicht aus Jux und Tollerei verordnet“, wie Univ. Prof. Peter Fasching, Vorstand der 5. Medizinischen Abteilung im Wilhelminenspital in Wien, erklärt. Das Hauptproblem bei der Verordnung von Medikamenten bei älteren Menschen besteht darin, dass diese meist unter mehreren behandlungsbedürftigen Erkrankungen leiden und dass im Alter die Leistung der Nieren oder der Leber abnimmt. Um Neben- und Wechselwirkungen so weit wie möglich zu vermeiden, ist das Wissen um die Leber- und Nierenfunktion ebenso erforderlich wie um die Zunahme des Körperfetts, die Abnahme der Säureproduktion des Magens und die Veränderung der Dichte bestimmter Rezeptoren.
Ein ganz wesentliches Problem ist die Umstellung von einem (zum Beispiel Original-)Präparat auf ein anderes (zum Beispiel Generikum). „Das gewohnte Medikament ist dann plötzlich von anderer Farbe, steckt in einer anderen Verpackung und trägt einen anderen Namen“, fasst Peter Fasching zusammen. „Patienten und Angehörige wissen dann oft gar nicht mehr, welches Medikament gegen welche Störung oder Erkrankung verordnet wurde.“ Auf diese Weise kann es zur Mehrfachverordnung von Präparaten für eine Erkrankung kommen. Fasching fordert daher bei generischen Produkten eine klare Benennung des Medikaments nur mit dem Substanznamen, wohingegen der Herstellername in kleinerer Schrift auf der Packung vermerkt werden sollte. Diese Vorgangsweise würde Verschreibern, Apothekern und Patienten eine klare Identifikation der Arzneimittel auch bei einem Präparatewechsel erlauben.
Leitliniengerechte Behandlung
„Geht man nach Akutaufnahmen im Krankenhaus bei der medikamentösen Neueinstellung „Leitlinien-konform“ vor, kann es durchaus sein, dass der Patient mit wenigen Medikamenten ins Spital geht und mit einer Handvoll wieder herauskommt“, sagt Peter Fasching. Um sowohl die gewünschten Effekte als auch mögliche Nebenwirkungen zu erfassen, ist eine enge Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und den Spitälern wünschenswert. Lechleitner wiederum spricht sich für eine umfassende Medikamenten-Anamnese aus, dazu gehören auch OTC-Produkte wie etwa Arzneien mit Johanniskraut oder Augentropfen. Dies diene vor allem dazu, Wechselwirkungen zu vermindern. „Bei der Dosierung muss auf die altersassoziierte Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion sowie die häufige Reduktion der Serumalbumin-Konzentration geachtet werden“, wie die Expertin betont. Zusätzlich sollte verhindert werden, zu viele unterschiedliche Substanzklassen zu verordnen. Schließlich muss die Medikationsliste regelmäßig kontrolliert und jeweils an die aktuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.
Praktische Probleme
„Ich habe bei geriatrischen Patienten noch nie so viele Elektrolytstörungen gesehen wie in den vergangenen Jahren“, klagt Peter Fasching. Der Grund dafür: Immer mehr Medikamente beeinflussen den Flüssigkeitshaushalt und die Niere. Dazu gehören etwa ACE-Hemmer und AT1-Blocker, Diuretika, Antidepressiva (wie etwa SSRI), Neuroleptika und Protonenpumpenhemmer. Weitere häufige Problemfelder in der Praxis: ZNS-Nebenwirkungen sind bei der Verordnung von Gyrasehemmern und Theophyllin zu berücksichtigen, unter NSAR sind gastrointestinale Blutungen gefürchtet und schwere Hypoglykämien treten vor allem bei lang wirksamen Sulfonylharnstoffderivaten (zum Beispiel Glibenclamid) auf.
Ob es sich bei den beschriebenen Symptomen um Neben- oder Wechselwirkungen handelt, ist nicht immer leicht zu unterscheiden. Marcus Müllner: „Vereinfacht gesagt: tritt ein Symptom auf, das auch in der Fachinformation beschrieben ist, handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine Nebenwirkung. Werden dagegen andere Symptome beschrieben, die neu aufgetreten beziehungsweise seltener sind, kann man eher von einer Wechselwirkung ausgehen.“
Spannungsfeld
Ärzte bewegen sich bei der Betreuung von alten Menschen in einem ständigen Spannungsfeld zwischen Über- und Untertherapie, zwischen (erwünschter) Wirkung und (unerwünschter) Neben- oder Wechselwirkung. Als Beispiel zitiert Peter Fasching etwa das „metabolische Syndrom“ bei einem älteren Menschen: „Wenn dieses leitliniengerecht behandelt wird, also Blutzucker, Blutfette und Blutdruck eingestellt werden sollen, bekommt der Patient sehr rasch fünf Medikamente.“ Leidet der Patient zusätzlich unter Schmerzen aufgrund einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises, kommt noch ein Schmerzmittel dazu. Dann muss mit großer Wahrscheinlichkeit zusätzlich ein Magenschutz gegeben werden – was die Anzahl der verordneten Medikamente auf sieben erhöht. „Wenn der ältere Patient dann noch eine depressive Symptomatik zeigt, wird schließlich ein Antidepressivum als achtes Medikament verordnet“, so Fasching. Das beschriebene Beispiel ist durchaus nicht selten, umso wichtiger ist die genaue Beobachtung des Patienten und die sorgsame Verordnung möglichst gut verträglicher Arzneien: „Aber Neben- und/oder Wechselwirkungen wird man damit nie ganz vermeiden können“, zeigt sich Fasching überzeugt.
SF
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Tipps für die Verordnung von Pharmaka im Alter In den vergangenen Jahren wurden mehrere Listen veröffentlicht, die jene Medikamente enthalten, die einem älteren Patienten möglichst nicht oder nur unter ganz besonderen Umständen verordnet werden sollten. Eine der bekanntesten dieser Listen ist die Beers-Liste des US-amerikanischen Geriaters Mark Beers. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie wurde ein Leitfaden zum Thema „Arzneimittelnebenwirkungen im Alter“ verfasst. Eine weitere Möglichkeit, um die Notwendigkeit eines bestimmten Arzneimittels zu beurteilen, bietet der MAI-Index (Medication Appropriateness Index). Dieser Index bewertet mit Hilfe eines einfachen Fragenkatalogs den Einsatz eines bestimmten Medikaments. Medication Appropriateness Index (MAI):
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© Österreichische Ärztezeitung Nr. 21 / 10.11.2010