Arz­nei­mit­tel­ne­ben­wir­kun­gen bei Älte­ren: Mehr Wir­kung – auch unerwünschte

10.11.2010 | Medizin

Mit der Zahl der ver­ord­ne­ten Medi­ka­mente steigt auch oft die Zahl der uner­wünsch­ten Wir­kun­gen und Wech­sel­wir­kun­gen – spe­zi­ell bei älte­ren Men­schen. Den­noch gibt es einige prak­ti­sche Tipps für die Ver­ord­nung von Medi­ka­men­ten im Alter.

In der Alters­gruppe der über 64-Jäh­ri­gen ist die Anzahl von uner­wünsch­ten Arz­nei­mit­tel-Neben­wir­kun­gen und Arz­nei­mit­tel-Wech­sel­wir­kun­gen rund dop­pelt so hoch wie bei jün­ge­ren Pati­en­ten“, betont Univ. Prof. Monika Lech­leit­ner, Inter­nis­tin und ärzt­li­che Direk­to­rin des Kran­ken­hau­ses Hoch­zirl. Bei rund zehn Pro­zent aller ger­ia­tri­schen Pati­en­ten wird auf­grund von Neben- und/​oder Wech­sel­wir­kun­gen eine Auf­nahme in ein Kran­ken­haus not­wen­dig. Und rund 0,2 Pro­zent der Todes­fälle in einem Kran­ken­haus sind auf uner­wünschte Neben­wir­kun­gen zurück­zu­füh­ren. „Sehr häu­fig sind es Wech­sel­wir­kun­gen ver­schie­de­ner Medi­ka­mente, die zu mas­si­ven Pro­ble­men füh­ren“, sagt Univ. Prof. Mar­cus Müll­ner, Lei­ter der AGES Pharm­Med.

Völ­lig ver­mei­den las­sen sich Arz­nei­mit­tel-Neben­wir­kun­gen und Arz­nei­mit­tel-Inter­ak­tio­nen jedoch nicht immer. „Übli­cher­weise wer­den Medi­ka­mente schließ­lich nicht aus Jux und Tol­le­rei ver­ord­net“, wie Univ. Prof. Peter Fasching, Vor­stand der 5. Medi­zi­ni­schen Abtei­lung im Wil­hel­mi­nen­spi­tal in Wien, erklärt. Das Haupt­pro­blem bei der Ver­ord­nung von Medi­ka­men­ten bei älte­ren Men­schen besteht darin, dass diese meist unter meh­re­ren behand­lungs­be­dürf­ti­gen Erkran­kun­gen lei­den und dass im Alter die Leis­tung der Nie­ren oder der Leber abnimmt. Um Neben- und Wech­sel­wir­kun­gen so weit wie mög­lich zu ver­mei­den, ist das Wis­sen um die Leber- und Nie­ren­funk­tion ebenso erfor­der­lich wie um die Zunahme des Kör­per­fetts, die Abnahme der Säu­re­pro­duk­tion des Magens und die Ver­än­de­rung der Dichte bestimm­ter Rezep­to­ren.

Ein ganz wesent­li­ches Pro­blem ist die Umstel­lung von einem (zum Bei­spiel Original-)Präparat auf ein ande­res (zum Bei­spiel Gene­ri­kum). „Das gewohnte Medi­ka­ment ist dann plötz­lich von ande­rer Farbe, steckt in einer ande­ren Ver­pa­ckung und trägt einen ande­ren Namen“, fasst Peter Fasching zusam­men. „Pati­en­ten und Ange­hö­rige wis­sen dann oft gar nicht mehr, wel­ches Medi­ka­ment gegen wel­che Stö­rung oder Erkran­kung ver­ord­net wurde.“ Auf diese Weise kann es zur Mehr­fach­ver­ord­nung von Prä­pa­ra­ten für eine Erkran­kung kom­men. Fasching for­dert daher bei gene­ri­schen Pro­duk­ten eine klare Benen­nung des Medi­ka­ments nur mit dem Sub­stanz­na­men, wohin­ge­gen der Her­stel­ler­name in klei­ne­rer Schrift auf der Packung ver­merkt wer­den sollte. Diese Vor­gangs­weise würde Ver­schrei­bern, Apo­the­kern und Pati­en­ten eine klare Iden­ti­fi­ka­tion der Arz­nei­mit­tel auch bei einem Prä­pa­rate­wech­sel erlau­ben.

Leit­li­ni­en­ge­rechte Behandlung

„Geht man nach Akutauf­nah­men im Kran­ken­haus bei der medi­ka­men­tö­sen Neu­ein­stel­lung „Leit­li­nien-kon­form“ vor, kann es durch­aus sein, dass der Pati­ent mit weni­gen Medi­ka­men­ten ins Spi­tal geht und mit einer Hand­voll wie­der her­aus­kommt“, sagt Peter Fasching. Um sowohl die gewünsch­ten Effekte als auch mög­li­che Neben­wir­kun­gen zu erfas­sen, ist eine enge Zusam­men­ar­beit zwi­schen nie­der­ge­las­se­nen Ärz­ten und den Spi­tä­lern wün­schens­wert. Lech­leit­ner wie­derum spricht sich für eine umfas­sende Medi­ka­men­ten-Ana­mnese aus, dazu gehö­ren auch OTC-Pro­dukte wie etwa Arz­neien mit Johan­nis­kraut oder Augen­trop­fen. Dies diene vor allem dazu, Wech­sel­wir­kun­gen zu ver­min­dern. „Bei der Dosie­rung muss auf die alters­as­so­zi­ierte Ein­schrän­kung der Leber- und Nie­ren­funk­tion sowie die häu­fige Reduk­tion der Serum­al­bu­min-Kon­zen­tra­tion geach­tet wer­den“, wie die Exper­tin betont. Zusätz­lich sollte ver­hin­dert wer­den, zu viele unter­schied­li­che Sub­s­tanz­klas­sen zu ver­ord­nen. Schließ­lich muss die Medi­ka­ti­ons­liste regel­mä­ßig kon­trol­liert und jeweils an die aktu­el­len Bedürf­nisse des Pati­en­ten ange­passt werden.

Prak­ti­sche Probleme

„Ich habe bei ger­ia­tri­schen Pati­en­ten noch nie so viele Elek­tro­lyt­stö­run­gen gese­hen wie in den ver­gan­ge­nen Jah­ren“, klagt Peter Fasching. Der Grund dafür: Immer mehr Medi­ka­mente beein­flus­sen den Flüs­sig­keits­haus­halt und die Niere. Dazu gehö­ren etwa ACE-Hem­mer und AT1-Blo­cker, Diure­tika, Anti­de­pres­siva (wie etwa SSRI), Neu­ro­lep­tika und Pro­to­nen­pum­pen­hem­mer. Wei­tere häu­fige Pro­blem­fel­der in der Pra­xis: ZNS-Neben­wir­kun­gen sind bei der Ver­ord­nung von Gyra­se­hem­mern und Theo­phyl­lin zu berück­sich­ti­gen, unter NSAR sind gastro­in­tes­ti­nale Blu­tun­gen gefürch­tet und schwere Hypo­gly­kämien tre­ten vor allem bei lang wirk­sa­men Sul­f­onyl­harn­stoff­de­ri­va­ten (zum Bei­spiel Gli­ben­cla­mid) auf.

Ob es sich bei den beschrie­be­nen Sym­pto­men um Neben- oder Wech­sel­wir­kun­gen han­delt, ist nicht immer leicht zu unter­schei­den. Mar­cus Müll­ner: „Ver­ein­facht gesagt: tritt ein Sym­ptom auf, das auch in der Fach­in­for­ma­tion beschrie­ben ist, han­delt es sich höchst­wahr­schein­lich um eine Neben­wir­kung. Wer­den dage­gen andere Sym­ptome beschrie­ben, die neu auf­ge­tre­ten bezie­hungs­weise sel­te­ner sind, kann man eher von einer Wech­sel­wir­kung aus­ge­hen.“

Span­nungs­feld

Ärzte bewe­gen sich bei der Betreu­ung von alten Men­schen in einem stän­di­gen Span­nungs­feld zwi­schen Über- und Unter­the­ra­pie, zwi­schen (erwünsch­ter) Wir­kung und (uner­wünsch­ter) Neben- oder Wech­sel­wir­kung. Als Bei­spiel zitiert Peter Fasching etwa das „meta­bo­li­sche Syn­drom“ bei einem älte­ren Men­schen: „Wenn die­ses leit­li­ni­en­ge­recht behan­delt wird, also Blut­zu­cker, Blut­fette und Blut­druck ein­ge­stellt wer­den sol­len, bekommt der Pati­ent sehr rasch fünf Medi­ka­mente.“ Lei­det der Pati­ent zusätz­lich unter Schmer­zen auf­grund einer Erkran­kung des rheu­ma­ti­schen For­men­krei­ses, kommt noch ein Schmerz­mit­tel dazu. Dann muss mit gro­ßer Wahr­schein­lich­keit zusätz­lich ein Magen­schutz gege­ben wer­den – was die Anzahl der ver­ord­ne­ten Medi­ka­mente auf sie­ben erhöht. „Wenn der ältere Pati­ent dann noch eine depres­sive Sym­pto­ma­tik zeigt, wird schließ­lich ein Anti­de­pres­si­vum als ach­tes Medi­ka­ment ver­ord­net“, so Fasching. Das beschrie­bene Bei­spiel ist durch­aus nicht sel­ten, umso wich­ti­ger ist die genaue Beob­ach­tung des Pati­en­ten und die sorg­same Ver­ord­nung mög­lichst gut ver­träg­li­cher Arz­neien: „Aber Neben- und/​oder Wech­sel­wir­kun­gen wird man damit nie ganz ver­mei­den kön­nen“, zeigt sich Fasching über­zeugt.
SF

Tipps für die Ver­ord­nung von Phar­maka im Alter

In den ver­gan­ge­nen Jah­ren wur­den meh­rere Lis­ten ver­öf­fent­licht, die jene Medi­ka­mente ent­hal­ten, die einem älte­ren Pati­en­ten mög­lichst nicht oder nur unter ganz beson­de­ren Umstän­den ver­ord­net wer­den soll­ten. Eine der bekann­tes­ten die­ser Lis­ten ist die Beers-Liste des US-ame­ri­ka­ni­schen Geria­ters Mark Beers.
http://www.dcri.duke.edu/ccge/curtis/beers.html

Im Rah­men einer Arbeits­gruppe der Öster­rei­chi­schen Gesell­schaft für Ger­ia­trie und Geron­to­lo­gie wurde ein Leit­fa­den zum Thema „Arz­nei­mit­tel­ne­ben­wir­kun­gen im Alter“ ver­fasst.
www.geriatrie-online.at

Eine wei­tere Mög­lich­keit, um die Not­wen­dig­keit eines bestimm­ten Arz­nei­mit­tels zu beur­tei­len, bie­tet der MAI-Index (Medi­ca­tion Appro­pria­teness Index). Die­ser Index bewer­tet mit Hilfe eines ein­fa­chen Fra­gen­ka­ta­logs den Ein­satz eines bestimm­ten Medikaments.

Medi­ca­tion Appro­pria­teness Index (MAI):

  1. Besteht eine Indi­ka­tion für das Medikament?
  2. Ist das Medi­ka­ment für die ver­ord­nete Indi­ka­tion wirksam?
  3. Ist die Dosie­rung adäquat?
  4. Sind die Ein­nah­me­vor­schrif­ten korrekt?
  5. Kann es zu kli­nisch rele­van­ten Inter­ak­tio­nen mit ande­ren Medi­ka­men­ten kommen?
  6. Kann es zu kli­nisch rele­van­ten Inter­ak­tio­nen mit ande­ren Erkran­kun­gen kommen?
  7. Kann der Pati­ent die Anwen­dungs­vor­schrif­ten auch anwenden?
  8. Wur­den unnö­tige Dop­pel­ver­ord­nun­gen verhindert?
  9. Ist die Dauer der Medi­ka­tion adäquat?
  10. Wurde die kos­ten­güns­tigste ver­gleich­bare Pro­dukt­va­ri­ante ausgewählt?

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 21 /​10.11.2010