Aor­ten­klap­pens­tenose: Sorg­fäl­tige Abklä­rung kann Leben retten

25.10.2010 | Medizin



Die Dia­gnose und Quan­ti­fi­zie­rung einer Aor­ten­klap­pens­tenose ist eine große Her­aus­for­de­rung. Eine gewisse kli­ni­sche Erfah­rung ist ebenso not­wen­dig wie eine ent­spre­chende sono­gra­phi­sche Exper­tise.

Von Irene Mlekusch

Unter den ange­bo­re­nen und erwor­be­nen Herz­klap­pen­feh­lern hat sich in den letz­ten Jah­ren vor allem für die Aor­ten­klap­pens­tenose die Dia­gnos­tik und The­ra­pie ent­schei­dend ver­bes­sert. Neue bild­ge­bende Ver­fah­ren ermög­li­chen eine prä­zise Dif­fe­ren­zie­rung der Stenose, sodass der Pati­ent unter Berück­sich­ti­gung der wei­te­ren Risi­ko­fak­to­ren einer adäqua­ten The­ra­pie zuge­führt wer­den kann. Denn die Aor­ten­klap­pens­tenose ist eine gefähr­li­che und mitt­ler­weile die dritt­häu­figste kar­dio­vasku­läre Erkran­kung.

Die Prä­va­lenz einer signi­fi­kan­ten Aor­ten­klap­pens­tenose steigt ab einem Alter von 75 Jah­ren um ein bis zwei Pro­zent, wäh­rend bei den 85-Jäh­ri­gen zu etwa sechs Pro­zent eine Aor­ten­klap­pens­tenose zu fin­den ist. „Die Aor­ten­klap­pens­tenose ist der ein­zige Herz­feh­ler, der im Zuneh­men ist, weil die Pati­en­ten jetzt alt genug wer­den um die Erkran­kung zu erle­ben“, bemerkt Univ. Prof. Otmar Pachin­ger, Lei­ter der Kli­ni­schen Abtei­lung für Kar­dio­lo­gie der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin in Inns­bruck. Mit dem Auf­tre­ten von Sym­pto­men steigt die Mor­ta­li­tät. Die mitt­lere Lebens­er­war­tung beträgt beim Auf­tre­ten von Angina pec­to­ris etwa fünf Jahre, bei Syn­ko­pen drei Jahre und bei der Dys­pnoe ledig­lich zwei Jahre. Die asym­pto­ma­ti­sche Aor­ten­klap­pens­tenose ist häu­fig ein Zufalls­be­fund, kli­nisch auf­ge­deckt durch ein rechts im zwei­ten Inter­cos­t­al­raum hör­ba­res Systo­li­kum, das sich bis in die Caro­tis fort­lei­ten kann. Pachin­ger for­dert dazu auf, dass Aus­kul­tie­ren als bil­ligste Scree­ning­me­thode wahr­zu­neh­men und auch die Ana­mnese vor allem bei älte­ren Pati­en­ten sehr sorg­fäl­tig zu erhe­ben. „Eine Aor­ten­stenose darf nicht über­se­hen wer­den“, sagt Pachin­ger. Die Leta­li­tät der asym­pto­ma­ti­schen Aor­ten­klap­pens­tenose beträgt zirka ein Pro­zent pro Jahr. Pachin­ger hin­ter­fragt die Gewohn­hei­ten der Pati­en­ten, um fest­zu­stel­len, ob es sich wirk­lich um eine asym­pto­ma­ti­sche Aor­ten­klap­pens­tenose han­delt. „Oft ist es der Blut­druck, der bei betrof­fe­nen Pati­en­ten bei Belas­tung abfällt“, merkt Pachin­ger an.

Oft mas­kiert

Die Aor­ten­klap­pens­tenose bleibt, weil anfäng­lich asym­pto­ma­tisch, oft lange Zeit unbe­merkt. Selbst bei typi­scher Kli­nik wird die Aor­ten­klap­pens­tenose immer wie­der durch andere Erkran­kun­gen mas­kiert. Univ. Prof. Tho­mas Bin­der von der Uni­ver­si­täts­kli­nik für Innere Medi­zin II, Abtei­lung für Kar­dio­lo­gie schil­dert dies­be­züg­lich ein anschau­li­ches Bei­spiel: „Der 88-jäh­rige Pati­ent Karl H. liebt es, mit sei­nem Hund spa­zie­ren zu gehen. Er ist etwas über­ge­wich­tig, lei­det an Hyper­to­nie, Nie­ren­in­suf­fi­zi­enz unkla­rer Genese und COPD, ist aber sonst in guter kör­per­li­cher Ver­fas­sung. Die Belas­tungs­dys­pnoe von Karl H. wurde immer auf die COPD und sein fort­ge­schrit­te­nes Alter zurück­ge­führt. Im Rah­men einer kar­dio­lo­gi­schen Unter­su­chung stellte der behan­delnde Arzt eine mit­tel­gra­dige Aor­ten­klap­pens­tenose bei guter Links­ven­tri­kel­funk­tion fest. Da es sich nicht um eine höher­gra­dige Stenose han­delt, wurde die anti­ob­struk­tive The­ra­pie opti­miert; den­noch nah­men die Sym­ptome zu. Als Karl H. eines Tages beim Spa­zier­gang mit sei­nem Hund syn­ko­piert und stürzt, wer­den seine Dia­gno­sen neu­er­lich hin­ter­fragt.“ Bin­der stellt sich die Frage, ob die Aor­ten­stenose nicht doch rele­vant ist und ob die Atem­not nicht sehr wohl eine kar­diale Ursa­che hat. „Vor­ran­gig würde ich neben der kli­ni­schen Unter­su­chung eine neu­er­li­che Echo­kar­dio­gra­phie durch­füh­ren, auch eine Labor­un­ter­su­chung inklu­sive NT-Pro BNP wäre zu emp­feh­len.“ Die Blut­spie­gel zei­gen eine Bezie­hung zum Schwe­re­grad der Aor­ten­stenose. „Karl H. wird in eine Spe­zi­al­am­bu­lanz für Vitien über­wie­sen. In der Echo­kar­dio­gra­phie zeigt sich ein maxi­ma­ler Gra­di­ent von 54mmHg und ein mitt­le­rer von 34mmHg. Der Schwe­re­grad wäre also tat­säch­lich ledig­lich als mit­tel­gra­dig ein­zu­stu­fen. Die Ejek­ti­ons­frak­tion als Aus­druck der Links­ven­tri­kel­funk­tion ist mit 60 Pro­zent nor­mal. Auf­fal­lend ist aller­dings ein klei­nes, kon­zen­trisch hyper­tro­phier­tes Herz mit nied­ri­gem Schlag­vo­lu­men“, so Bin­der.

Schwe­re­grad unterschätzt

„Das kleine hyper­tro­phierte Herz ist sicher­lich eine Folge der lang­jäh­ri­gen Hyper­to­nie, sowie der Aor­ten­stenose“, meint Bin­der und ergänzt, dass sich in die­sem Zusam­men­hang aller­dings noch eine wei­tere Bedeu­tung ergibt. Da das Schlag­vo­lu­men durch das kleine Herz redu­ziert ist, sind auch die Gra­di­en­ten über der Aor­ten­klappe gerin­ger. Man unter­schätzt also den Schwe­re­grad der Aor­ten­stenose. Erst seit eini­gen Jah­ren ist man sich die­ser dia­gnos­ti­schen Pro­ble­ma­tik bewusst. Man bezeich­net diese Form der „doch“ schwe­ren Aor­ten­stenose auch als „para­do­xi­cal low flow, low gra­di­ent“ Aor­ten­stenose. Para­do­xi­cal des­halb, weil eigent­lich die Links­ven­tri­kel­funk­tion, zumin­dest rech­ne­risch, nor­mal ist.

Man grenzt diese Form ab von der klas­si­schen low flow low gra­di­ent Aor­ten­stenose bei der die Ursa­che der nie­de­ren Gra­di­en­ten in der schlech­ten Links­ven­tri­kel­funk­tion zu fin­den ist. Die phar­ma­ko­lo­gi­sche Stress-Echo­kar­dio­gra­phie mit Dobutamin kann dabei hel­fen, Pati­en­ten mit einer low flow low gra­di­ent Aor­ten­stenose auf­zu­de­cken. Zeigt sich näm­lich unter Dobutamin ein Anstieg des mitt­le­ren Druck­gra­di­en­ten von mehr als 30mmHg, so spricht das für eine echte Aor­ten­stenose, mit einer ent­spre­chen­den Behandlungsindikation.

Steno­se­aus­maß: Beur­tei­lung schwierig

„Karl H. hat also doch eine bedeut­same Aor­ten­stenose, wel­che auch die Atem­not und die Dys­pnoe erklärt“, stellt Bin­der fest und zeigt mit die­sem Fall­bei­spiel, dass die Frage, ob eine Aor­ten­klap­pens­tenose hoch­gra­dig ist oder nicht, oft schwie­rig zu beant­wor­ten ist. „Die echo­kar­dio­gra­phi­sche Metho­dik ist zum Teil schwie­rig und bedarf guter Ultra­schall­kennt­nisse“, sagt Bin­der, der auch Initia­tor einer Lehr­platt­form ist. Man darf sich nicht aus­schließ­lich auf die Gra­di­en­ten fixie­ren. Übri­gens zeigte sich bei Karl H. bei der speckle tracking Ana­lyse, einer spe­zi­el­len Echo­tech­nik zur genaue­ren Funk­ti­ons­an­layse der Herz­funk­tion, dass der Strain, wel­cher eine Aus­sage über die Kon­trak­ti­li­tät zulässt, sehr wohl auch schon ein­ge­schränkt war. Dies erklärte auch das erhöhte NT-Pro BNP von 959, das wir bei der Labor­un­ter­su­chung gefun­den haben. Bin­der dazu: „Herr Karl H. ist da kein Ein­zel­fall. Wir wis­sen nun­mehr, dass viele Pati­en­ten zwar an Hand der Aus­wurf­frak­tion eine nor­male Links­ven­tri­kel­funk­tion haben, aber dass in Wahr­heit schon eine sub­kli­ni­sche links­ven­tri­ku­läre Dys­funk­tion vor­liegt.“

Für sym­pto­ma­ti­sche Pati­en­ten stellt die Ope­ra­tion wei­ter­hin die The­ra­pie der Wahl dar, sofern keine Kon­tra­in­di­ka­tio­nen vor­lie­gen. „Ob auch asym­pto­ma­ti­sche Pati­en­ten mit hoch­gra­di­ger Aor­ten­stenose ope­riert wer­den sol­len ist ein aktu­el­les Thema“, weiß Bin­der. Der­zeit müs­sen diese Pati­en­ten ein zusätz­li­ches wei­te­res Kri­te­rium erfül­len wie zum Bei­spiel eine Ein­schrän­kung der Links­ven­tri­kel­funk­tion, eine höher­gra­dige Ver­kal­kung der Aor­ten­klappe oder einen über die Zeit rasch zuneh­men­den maxi­ma­len Druck-Gra­di­en­ten. Pachin­ger betont, dass es für die chir­ur­gi­sche The­ra­pie der Aor­ten­klap­pens­tenose auf­grund der ver­schie­de­nen zur Ver­fü­gung ste­hen­den Ver­fah­ren prak­tisch kein Alters­li­mit mehr gibt. Für Pati­en­ten mit hohem Ope­ra­ti­ons­ri­siko (EUROSCORE von grö­ßer 20) kann ein trans­fe­mo­ra­ler Aor­ten­klap­pen­er­satz in Erwä­gung gezo­gen wer­den. „Spe­zia­li­sierte Zen­tren mit Exper­tise in der Dia­gnos­tik, Pati­en­ten­aus­wahl und Nach­be­treu­ung soll­ten im inter­dis­zi­pli­nä­ren Team für jeden Pati­en­ten indi­vi­du­ell die opti­male The­ra­pie ent­schei­den“, wünscht sich Pachin­ger und betont, dass der per­ku­tane Aor­ten­klap­pen­er­satz nur in Häu­sern mit ent­spre­chend ver­sier­ter Herz­chir­ur­gie durch­ge­führt wer­den sollte.

Bin­der kommt in die­sem Zusam­men­hang auf das Fall­bei­spiel zurück: „Karl H. wurde als älte­rem, poly­mor­bi­den Pati­en­ten der per­ku­tane Aor­ten­klap­pen­er­satz an einer dafür bes­tens aus­ge­rüs­te­ten Kli­nik emp­foh­len.“ Ob ein der­ar­ti­ger Ein­griff wirk­lich durch­ge­führt wer­den kann, muss zunächst mit­tels Herz­ka­the­ter eva­lu­iert wer­den. Kri­ti­sche Steno­sen im Bereich der Koro­na­rien soll­ten so aus­ge­schlos­sen und die peri­phe­ren Gefäße im Leis­ten- und Becken­ar­te­ri­en­be­reich im Hin­blick auf eine rele­vante pAVK und deren ver­blei­ben­den Rest­durch­mes­ser beur­teilt wer­den. „Der Ein­griff ver­lief bei Karl H. ohne Kom­pli­ka­tio­nen“, so Bin­der.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 20 /​25.10.2010