Akute Bewusst­seins­stö­run­gen: Glas­klar verschleiert

10.05.2010 | Medi­zin

Ana­mnes­ti­sche Anga­ben und kli­ni­sche Vor­bo­ten lie­fern bei aku­ten Bewusst­seins­stö­run­gen zwar wich­tige Infor­ma­tio­nen, den­noch kön­nen auch schein­bar typi­sche Sym­ptome zu Fehl­dia­gno­sen lei­ten. Sicher­heit ver­schaf­fen kann das CT/​MRT – aber nicht immer.
Von Eve­line Hecher

Eine zuneh­mende Bewusst­seins­stö­rung bezie­hungs­weise eine bereits ein­ge­tre­tene Bewusst­lo­sig­keit müs­sen unmit­tel­bar kli­nisch und appa­ra­tiv abge­klärt wer­den, da es sich dabei um einen lebens­be­droh­li­chen Zustand han­delt. Bevor jedoch mit appa­ra­ti­ver Dia­gnos­tik im Spi­tal begon­nen wer­den kann, hat die Prä-Hos­­pi­­tal­­phase, in der der Pati­ent vom Not­arzt ver­sorgt wird, ent­schei­dende Bedeu­tung. „Viele Pati­en­ten errei­chen das Kran­ken­haus auf­grund der Lebens­ge­fahr oft erst im intu­bier­ten und anal­go­se­dier­ten Zustand, wodurch sie neu­ro­lo­gisch nicht mehr gut beur­teil­bar sind“, erklärt Univ. Prof. Johann Wil­leit von der Neu­ro­lo­gi­schen Abtei­lung der Medi­zi­ni­schen Uni­ver­si­tät Inns­bruck. Daher erscheint die Aus­gangs­si­tua­tion des Pati­en­ten für wei­tere Dia­gno­se­schritte essen­ti­ell. Sind meta­bo­li­sche Ursa­chen wie Hypo-/Hy­­per­­gly­­k­ämie, Into­xi­ka­tio­nen u.ä. aus­ge­schlos­sen, ist unmit­tel­bar vor Ort eine neu­ro­lo­gi­sche Unter­su­chung ange­zeigt. „Zu ach­ten ist hier­bei auf typi­sche Reflex­be­funde, Babin­sky-Zei­chen, Beuge- und Streck­syn­er­gis­men sowie Auf­fäl­lig­kei­ten im Bereich der Opto- und Pupil­lo­mo­to­rik – also sämt­li­che Para­me­ter, die bekann­ter­ma­ßen auf pri­mär zere­brale Ursa­chen einer Bewusst­seins­stö­rung hin­wei­sen“, erklärt Willeit.

Zu den häu­figs­ten zere­bra­len Ursa­chen für akute Bewusst­seins­stö­run­gen zäh­len bei kur­zer Ana­mnese vor allem die Hirn­blu­tung, die Sub­a­rach­no­idal­blu­tung und der Hirn­in­farkt: Fällt ein Pati­ent aus vol­ler Gesund­heit plötz­lich nie­der, zeigt sen­so­mo­to­ri­sche Halb­sei­ten­zei­chen und ein posi­ti­ves Babin­sky-Zei­chen oder hat Streck­syn­er­gis­men, ist der Ver­dacht auf ein Insult-Gesche­hen gege­ben. Ohne die Vor­bo­ten zu ken­nen, kann es aber schwie­rig sein, die tat­säch­li­che Krank­heit­s­ä­tio­lo­gie zu erfas­sen. „Wenn bei­spiels­weise der Haus­arzt kommt und beim Pati­en­ten eine halb­sei­tige Schwä­che fest­stellt, ohne die Vor­ge­schichte zu wis­sen, kann es durch­aus sein, dass ein Insult auch mit einer Todd’schen Parese nach einem epi­lep­ti­schen Anfall ver­wech­selt wird“, erklärt Univ. Prof. Wil­fried Lang, Vor­stand der neu­ro­lo­gi­schen Abtei­lung am Kran­ken­haus Barm­her­zige Brü­der in Wien. Nach einem epi­lep­ti­schen Anfall, der beim Erwach­se­nen meis­tens fokal ist, kann im betrof­fe­nen Hirn­areal näm­lich eine pos­tik­tale Funk­ti­ons­stö­rung fol­gen, wor­aus eben­falls eine Hemi­pa­rese – nicht jedoch als Folge eines Insul­tes – resul­tiert. Mög­lich ist jedoch sogar eine Kom­bi­na­tion aus bei­den Krank­heits­en­ti­tä­ten: Eine akute Durch­blu­tungs­stö­rung löst einen epi­lep­ti­schen Anfall aus, wel­cher dann in einer Todd’schen Parese endet. Letzt­ge­nannte ist zwar sel­te­ner, aber mög­lich. Auch aus der Erfah­rung, die man im Rah­men von Stroke Units gemacht hat, kennt man diese Pro­ble­ma­tik. „Wir haben oft Pati­en­ten mit dem prä­kli­ni­schen Bild eines Insults, bei dem es sich in Wirk­lich­keit um eine Todd’sche Parese han­delt“, weiß Lang. Sogar eine neu dia­gnos­ti­zierte Epi­lep­sie ist mög­lich, wodurch dann die hilf­rei­che, Weg wei­sende Vor-Ana­m­nese weg­fällt. Den­noch muss man wis­sen, dass die häu­figste Ursa­che für epi­lep­ti­sche Anfälle im Alter vasku­läre Erkran­kun­gen sind.

Ähn­li­che Ver­wechs­lun­gen sind aber auch beim Sym­ptom „Sprach­stö­run­gen“ mög­lich: Diese kön­nen sowohl für einen ischä­mi­schen Insult als auch für einen Zustand nach einem epi­lep­ti­schen Anfall spre­chen. Bestehen Arti­ku­la­ti­ons­stö­run­gen (Dys­ar­thrie) in Kom­bi­na­tion mit Gleich­ge­wichts­stö­run­gen und Dop­pel­bil­dern als Hin­weis für eine akute Hirn­­­stamm-Sym­­p­to­­ma­­tik, kann es sich bei stot­tern­der Sym­pto­ma­tik auch um einen mög­li­chen Vor­bo­ten der lebens­be­droh­li­chen Basi­la­­ris-Throm­­bose han­deln.

Basi­la­­ris-Throm­­bose

Auch Dop­pel­bil­der und Gleich­ge­wichts­stö­run­gen als Folge der Hirn­stamm­pro­ble­ma­tik kön­nen hier­bei auf­tre­ten. „Bei lang­sa­mer Pro­gre­di­enz gibt es häu­fig eine fluk­tu­ie­rende Sym­pto­ma­tik“, erklärt Lang. Wenn es letzt­lich in der Basi­lar-Arte­­rie zu einem Ver­schluss kommt, kann es aber auch sein, dass der Pati­ent nicht koma­tös ist, son­dern sich in einem „Locked in“-Zustand befin­det. Hier­bei ist zwar der untere Teil des Hirn­stamms betrof­fen, nicht jedoch der von vorn ver­sorgte Teil des Mesen­ce­pha­lons. „Prin­zi­pi­ell gibt es bei der Basi­la­risthrom­bose aber zwei Mög­lich­kei­ten: ent­we­der man hat diese Vor­bo­ten oder im Falle einer Embo­lie gleich die totale Kata­stro­phe“, weiß Lang. Im Unter­schied zum pro­gre­dien­ten Ver­schluss prä­sen­tiert sich näm­lich ein Ver­schluss der Basi­la­ris im aku­ten Gesche­hen meist mit diver­gen­ten Bulbi, posi­ti­ven Pyra­mi­den und Babin­sky-Zei­chen sowie Koma.

Allein durch die kli­ni­sche Sym­pto­ma­tik kann man nicht zwi­schen einem aku­ten Hirn­in­farkt oder einer Hirn­blu­tung unter­schei­den. Die Vor­bo­ten hel­fen bei der Dia­gno­se­fin­dung nicht wirk­lich wei­ter, obwohl bei­spiels­weise intra­kra­ni­elle Blu­tun­gen häu­fig mit Kopf­schmer­zen ein­her­ge­hen. „Hier kann man die Dif­fe­ren­ti­al­dia­gnose zwi­schen Hirn­in­farkt und Hirn­blu­tung nur im CT stel­len, was natür­lich vor jeder The­ra­pie unbe­dingt zu erfol­gen hat“, erklärt Wil­leit. Der Vor­bote ‚aku­ter Kopf­schmerz’ ist jedoch bei der spä­te­ren Dia­gnose „Sub­a­rach­no­idal­blu­tung“ das wich­tigste Leit­sym­ptom: Bei die­ser Art der intra­kra­ni­el­len Blu­tung kla­gen die meis­ten über einen plötz­li­chen hef­ti­gen Kopf­schmerz, wodurch man an eine Blu­tung den­ken muss. Doch in 30 Pro­zent der Fälle gibt es keine typi­schen Vor­bo­ten, son­dern die Pati­en­ten befin­den sich gleich in einem koma­tö­sen Zustand. „Dies geschieht vor allem bei aus­ge­dehn­ten Blu­tun­gen oder auch dadurch, weil es bei Ein­blu­tun­gen der Hirn­häute zu einem Vaso­s­pas­mus kommt, der zur aku­ten Hypo­xie des Gehir­nes führt“, so Lang. Kopf­schmer­zen kön­nen aber auch Sym­ptome einer Sinus­ven­en­throm­bose sein, wel­che zwar nicht so häu­fig, aber gut behan­del­bar ist. Die Kopf­schmer­zen kön­nen in die­sem Fall über Wochen bestehen ohne jeg­li­che zusätz­li­che Sym­pto­ma­tik. Aus einer Sinus­ven­en­throm­bose kann sich wie­derum ein Sta­tus epi­lep­ti­cus ent­wi­ckeln und schließ­lich zur Läh­mung füh­ren, da es zum Blut­rück­stau im Gehirn kommt, was sich in foka­len Aus­fäl­len und Bewusst­seins­stö­run­gen äußert.

Flie­ßende Übergänge

Wich­tig ist neben der Vor­ge­schichte vor allem die Bild­ge­bung, da allein die kli­ni­sche Sym­pto­ma­tik irre­füh­rend sein kann und für meh­rere Krank­heits­ur­sa­chen spre­chen kann. Sogar flie­ßende Über­gänge – von einer Ursa­che zu einem Sym­ptom einer eigent­lich ande­ren Ursa­che – sind mög­lich. Doch selbst die Bild­ge­bung hat nicht immer das letzte Wort, was Wil­leit am Bei­spiel der Basi­la­risthrom­bose auf­zeigt: „Wenn ein Pati­ent mit fluk­tu­ie­ren­den Bewusst­seins­stö­run­gen und anschlie­ßen­dem Koma ins Kran­ken­haus gebracht wird, kann man auch ein nor­ma­les nativ CT vor­fin­den, in dem zum Bei­spiel keine Blu­tung oder sons­tige Auf­fäl­lig­kei­ten zu fin­den sind“, erläu­tert der Experte. Bei posi­ti­ven Babin­sky-Zei­chen oder Pupil­len­stö­run­gen, was auf ein Hirn­­­stamm-Syn­­­drom hin­deu­tet, geht der nächste Gedanke in Rich­tung Basi­la­risthrom­bose. „Eine sofor­tige CT-Angi­o­­gra­­phie bezie­hungs­weise MRT-Unter­­su­chung kann hier Klar­heit brin­gen, um wei­tere Maß­nah­men unmit­tel­bar ohne Zeit­ver­zö­ge­rung ein­lei­ten zu kön­nen“, so Wil­leit abschließend.

© Öster­rei­chi­sche Ärz­te­zei­tung Nr. 9 /​10.05.2010